Transkrypcja podcastu na podstawie którego stworzono artykuł
Michał Dachowski: Witam Was serdecznie w odcinku Talks4fLife. Dzisiaj z nami są:
Paulina Kaszyńska
Piotr Nadulski
Filip Albert Żołądek
Kiedy należy wykonać badania obrazowe?
I Michał Dachowski. I dzisiaj sobie powiemy o badaniach obrazowych. Czy są potrzebne, kiedy są potrzebne i jak je wykonać?
Paulina Kaszyńska: Przede wszystkim powinniśmy sobie powiedzieć, że zdjęcie trzeba wykonać wtedy, gdy objawy wskazują, że jest taka potrzeba. Leczenie samych obrazów może być złudne, ponieważ nie pokazują nam różnic osobniczych. I to, co dzieje się w stawie, może nie odzwierciedlać zupełnie dolegliwości pacjenta.
Piotr Nadulski: Często jest tak, że na samym początku wizyty pacjent pokazuje: tu są proszę badania, a tam jest napisane to i to. Staram się, żeby to, co jest w opisie i w samym badaniu, nie zaburzało mi obrazu objawów i żebym nie chciał w trakcie diagnostyki potwierdzać to, co wyszło w badaniu. Tylko staram się najpierw zobaczyć, co pacjent powie, jak się rusza, jak mi opisze ból, a dopiero później zerknąć w badania. Bo może coś tam będzie nowego. Czy mi się to pokryje z objawami, o których pacjent mówi, czy się nie pokryje.
Filip Żołądek: W kontekście tego, co mówili Piotr i Paulina możemy sięgnąć do badań, które od kilku lat są przeprowadzane, mianowicie chodzi tutaj o robienie badań obrazowych, w ramach badań klinicznych, zarówno symptomatycznych – na przykład barku, który nas boli, ale też drugiej strony. I co pokazują badania? Badania pokazują, że różnice między bolesnym barkiem, a bezbolesnym są bardzo małe. W zasadzie ten drugi bark potrafi być bardziej zmieniony strukturalnie, co może dowodzić tego, że właśnie objawy nie zawsze są bezpośrednio skorelowane, czyli nie ma tej kauzacji między tym, że widzimy coś na zdjęciu, czy pogrubiona kaletka, czy zespół cieśni podbarkowej, który jest dość mocno wątpliwy po latach, jak się okazuje. Więc tutaj badania obrazowe potrafią wprowadzić nam mętlik w głowie, jako pacjentowi, czyli mamy zasugerowane: acha, mamy już winowajcę. A nie do końca, jak się okazuje, to jest prawda. Bo bardzo ciężko jest nam wytypować, gdybyśmy mieli zdjęcie RTG i jakiś objaw i trzeba dopasować RTG do tego pacjenta. To jest mega ciężkie. Oprócz złamania, które dobrze widać. Ale objawy tkanek miękkich czy objawy bólowe w RTG czy USG muszą się super potwierdzać. Bo to ma nas utwierdzić w naszej diagnostyce, czy my mamy rację w formie testów, fizjologii i całego naszego działania organizmu ruchu w stawie. Czy wszystko się zgadza i utwierdzamy się, czy leczenie, które stosujemy jest dobre. I czy nasze działania są też dobre.
Piotr Nadulski: I to, co powiedziałeś, ma nam rozwiać wątpliwości. Często niestety zdarza się tak, i tu się kolejnymi badaniami się podeprę, że znając opis, znając już wyniki badań obrazowych – były już takie testy przeprowadzane, że postawiono kilkudziesięciu fizjoterapeutów, którzy znali wstępna badania obrazowe i druga część, która tych badań nie znała i mieli dokonać diagnostyki pacjenta. Osoby, które wiedziały, że na badaniach obrazowych jest problem, w testach funkcjonalnych byli raczej za tym, że ten bark jest bolesny. Mimo że on wcale nie musiał być bolesny, więc clue było ukryte. Więc tak samo terapeuta, czy diagnosta lekarz może popełnić na podstawie tego błąd takich zbyt wczesnych założeń. I tutaj jeszcze jedna rzecz, która zostaje do powiedzenia to jest to, że jeżeli chodzi o badania rezonansu magnetycznego, który jest uważany za bardzo dobre i szczegółowe badanie, to też zdarzyło się badanie, które pokazywało, że na 50 różnych testów jednej osoby różnice w opisie były na tyle duże, że można było dokonać naprawdę rozbieżnych interpretacji. Na tym bym się skupił, czyli najpierw badamy pacjenta. Dzieje się coś złego. Na przykład w trakcie terapii zaczynają się pojawiać czerwone flagi, albo żółte, czyli to są symptomy u pacjenta, które dają nam silny sygnał, że coś jest bardzo niedobrze. I w tym momencie badanie obrazowe – tutaj posłużę się bólem barku jest konieczne. I tutaj trzeba wysłać pacjenta na rentgen. Dlaczego rentgen? Bo ból objawiający się w nocy, ból, który się cały czas pogłębia zamiast zmniejszać, może na przykład świadczyć o nowotworze głowy kości ramiennej i tego nie wychwycimy w żadnym badaniu, oprócz rentgena właśnie. Nawet rezonans nie uwzględni tego – jeśli dobrze pamiętam, bo rezonans nie bada kości jako takich, tylko bada tkanki miękkie. Tu najlepszym badaniem będzie rentgen, który jest takim trochę kopciuchem można powiedzieć.
Paulina Kaszyńska: To, co się spotyka z dziwną reakcją wśród pacjentów, że w momencie wejścia do gabinetu, kiedy pytamy: co się dzieje, otrzymujemy od nich plik dokumentów pod tytułem: tu mam mój rentgen, tu mam mój rezonans, lekarz stwierdził to i to. Dopiero w momencie kiedy możemy zbadać pacjenta i ocenić co jest jego problemem i dopiero wtedy obejrzeć zdjęcia – mamy pełny obraz, który pozwala nam na wykluczenie naszych hipotez. Możemy zaproponować program postępowania nie opierając się tylko i wyłącznie na obrazie, który może nas wprowadzić w błąd. Natomiast pacjenci są często zmieszani w momencie, w którym mówimy: zdjęcie tak, ale może na koniec.
Filip Żołądek: Tu mam znowu przykład z sali. Już wspominałem o tym w podcaście: Czy dysk może wypaść? Ale typowo z objawów trafiła się pacjentka, gdzie można by było strzelać, że jest to jakaś przepuklina, dyskopatia odcinka lędźwiowego, bo mieliśmy i ból samego kręgosłupa i promieniowanie po nodze z osłabioną siłą mięśniową. Ani RTG, ani rezonans nie wykazały żadnych dysfunkcji kręgosłupa. Ani dyskopatii, ani kręgozmyku. Po prostu nic.
Jakie badanie obrazowe należy wykonać?
Warto też powiedzieć, że nawet jak nie macie takich badań, to nie jest to dyskwalifikacja do odbycia wizyty u fizjoterapeuty. Jeśli będą takie badania potrzebne, czy USG czy RTG, to terapeuci wiedzą, na jakie badania wysłać pacjenta. Co chcą zobaczyć, albo co chcą sobie potwierdzić, bo nie są czegoś pewni. I to jest normalne. Bo nie zawsze wszystkie kości da się dobrze zobaczyć na RTG. Są takie przypadłości jak zmęczeniowe złamanie stopy, które lepiej widać na USG. Więc to nie jest takie zerojedynkowe, że jak chcę zobaczyć kość, to muszę zrobić RTG. Czasami trzeba zrobić USG, albo jak Filip powiedział, rezonans, bo jakaś kość jest gdzieś bardzo głęboko. Albo tak jest ustawiona w naszym ciele, że rzeczywiście na RTG będzie ją bardzo ciężko zobaczyć, na USG jest to niemożliwe, bo jest to za głęboko. A rezonans to jest to badanie, które powinno być zrobione. No chyba że mieliśmy wypadek i wtedy tomografia komputerowa, bo wtedy widzimy układ przestrzenny tej kości i czy coś się z nią złego dzieje, co może też być zauważone na zwykłym RTG.
Filip Żołądek: Tu doprecyzowując to mimo wszystko jeśli chodzi o kościec to RTG. Na RTG wychwycimy zmiany kości pod kątem nowotworów. Rezonans, żeby doprecyzować, bo mogłaby się wkraść niejasność. Jeżeli mamy połączenie stawowo i tkanek miękkich, czyli na przykład kręgosłup, to lepiej to będzie widać na rezonansie. Natomiast tu się jednak trzymamy diagnostyki, którą wyznaczy nam lekarz. My też wiemy, kiedy odesłać. Sami nie mamy możliwości wystawiania skierowań na badania obrazowe. Ale powiedzmy, że ta ścieżka nie jest na tyle zaburzona i można się dostać do lekarza. W Polsce jest to jednak oparte o prywatną służbę zdrowia. Niemniej daje taka współpraca na pewno dobre efekty. Kolejna rzecz to jest taka, że jeżeli chodzi o resztę badań obrazowych typu USG, to w przypadku zmian ścięgien, czyli łokcia tenisisty, łokcia golfisty…
Piotr Nadulski: Przeciążeniowe bole, bardzo upraszczając.
Filip Żołądek: Tak. To warto zbadać i to pod kątem tego typu zmian.
Paulina Kaszyńska: Warto zaznaczyć, że to, co chce czasami fizjoterapeuta zobaczyć na zdjęciu, to nie tylko są kości, stawy i inne struktury związane z aparatem ruchu, bo czasami warto też ocenić funkcję przepływów, czy to na USG, czy za pomocą tomografii, bo niektóre objawy związane z objawami neurologicznymi mogą też dla nas stanowić wskazanie do tego, żeby sprawdzić, czy ten układ krążenia też funkcjonuje prawidłowo i czy z tej strony nie ma żadnych zagrożeń.
Piotr Nadulski: Albo czy jest bezpieczeństwo naszej pracy. Bo są tętnice szyjne i masaż takiej tętnicy, która jest zajęta, może być katastroficzny dla naszego pacjenta. Więc odesłanie na jakieś badania dodatkowe wcale nie jest błędem i nie boimy się tego robić. I jeżeli nam testy wychodzą pozytywne i coś takiego może się dziać, to lepiej takie badania zrobić i nie należy się tego kompletnie bać.
Filip Żołądek?: Tu a propos tętnic szyjnych, bo to jest taki worek trochę. Na przykład mamy tętnice kręgowe i takim dobrym przykładem jest to, że nie zawsze sobie zdajemy sprawę co pacjent ma pod skórą i jeszcze między kręgami. Więc nie jesteśmy w stanie wszystkiego przewidzieć. Natomiast zdarzały się sytuacje, gdzie na przykład ludzie mieli malformacje tętnic kręgowych, która potrafiła się zawinąć wokół elementów kostnych kręgosłupa w mega nienaturalny sposób. No i tutaj wychwycenie tego na badaniu obrazowym, tu będzie chyba rezonans najbardziej adekwatny, może dać komuś wykładnie do tego, co ma robić później w życiu. I czego unikać. Nie lubimy tego, ale czasem zmiany strukturalne są takie, że ja nawet nie wiem, czy to jest operacyjne czy nie. Prawdopodobnie trzeba by było to przeciąć i związać na nowo. Tu już trzeba by było jakiegoś chirurga naczyniowego zapytać, ale na obecnym etapie, na którym się medycyna znajduje, to takie rzeczy to raczej jest prosta sprawa. Najtrudniejsze to jest zlokalizowanie tego.
Piotr Nadulski: Albo czy w ogóle jest potrzebne. Czy da się bez tego żyć?
Filip Żołądek: I jeszcze jedna rzecz o której chciałem powiedzieć, tak w kontekście tego, o czym dzisiaj mówimy i to się już przewijało w historii Piotrka, to to, że pacjent jeśli na bardzo wczesnym etapie pójdzie na badania obrazowe i te badania obrazowe są robione przed terapią – przed próbą terapii – to on często tej terapii nie podejmuje wcześniej i nie wiemy, czy on już nie wprowadził sobie efektu nocebo, czyli nie wmówił sobie, że ból kręgosłupa jest od danej dysfunkcji, którą znaleziono u niego w kręgosłupie i na przykład nie podejmuje się przez bardzo długi czas terapii ruchowej, która mogłaby mu ten ból zmodulować, zmniejszyć albo też całkowicie zanegować, bo lower back pain, czyli ból lędźwi – czyli też worek dolegliwości – nie jest prostą sprawą do rozwiązania, bo tu głowa odgrywa niesamowicie ważną rolę.
Piotr Nadulski: Chciałbym tu zwrócić uwagę na rolę wywiadu, bo jak na samym początku powiedziałem, że staram się jak najpóźniej zobaczyć badania. A może w ogóle w nie nie patrzeć. To tak samo to, czy my komuś zasugerujemy wykonanie określonego badania, czy w nie spojrzymy zależy w głównej mierze od wywiadu. Bo tu wywiad może nas uspokoić co do niespecyficznych objawów, albo może właśnie wręcz nam wskazać, że okej, brzmi to jak problem kręgosłupowy, a może się okazać, że tam się dzieje coś poważniejszego.
Paulina Kaszyńska: I tutaj wracamy do punkty wyjścia czyli do tego, co jest najważniejsze: badania obrazowe są bardzo przydatne, ale tylko wtedy kiedy istnieją wskazania do ich wykonania.
Analiza badania obrazowego RTG, MRI i USG
Często pacjenci czytając te badania później w domu i analizując je z doktorem Google, mają problem taki, że czytają rzeczy, które są normy w danym wieku, np. czytają, że maja chondriomalację pierwszego czy drugiego stopnia, która nie może boleć, czy specyfika bólu jest zupełnie inna i – jak powiedziałeś Filip, układają sobie w głowie, ze to musi ich boleć i że mają taki katastroficzny stan, który wyłącza ich z funkcjonowania i nie podejmują tej pracy, bo naczytają się w necie najgorszych rzeczy, bo w Internecie są te najgorsze i nieudane. Mało kto pisze, że ma to i żyje, tylko że ma i nie może z tym żyć. To jest bardziej klikalne i fajniejsze w necie, więc tylko takie informacje tam znajdziecie. To ile ma lat, co robi w życiu – to wszystko ma znaczenie względem tego, jaki opis znajdziemy. To, co Filip powiedział, jedno RTG czy USG może być opisane na naście sposobów i zależy od doświadczenia. Ale pamiętajcie, że osoba, która opisuje to zdjęcie, nie ma kontaktu z pacjentem, więc ona nie wie, jakie ma objawy. I nie wie, co ją boli, tylko opisuje wszystko, co widzi. Dlatego potem nasza konsultacja i wytłumaczenie pacjentowi, która z tych rzeczy rzeczywiście może go boleć, albo która go rzeczywiście boli, jest bardzo ważna.
Filip Żołądek: I żeby wyjaśnić, żeby to źle nie zabrzmiało, bo pojawiło się kilka razy takie stwierdzenie, że nie czytamy badań jako terapeuci. To nie jest prawda. To, że my to odkładamy w czasie i robimy sobie diagnostykę najpierw według własnych kryteriów, żeby się nie zasugerować, to nie znaczy, że my do tych badań nie zaglądamy. Bo przede wszystkim pacjent bardzo źle się czuje z tym, że jeżeli nam daje dokumentację, a my do niej nie zaglądamy, mimo że chcemy zachować poziom wizyty na najwyższym poziomie, to zawsze potwierdzamy to i tłumaczymy to, co jest w opisach i wyjaśniamy to, co Michał powiedział przed chwilą, że jeżeli ktoś widzi coś, co go niepokoi, to tłumaczymy, że to jest akurat normalne. To normalnie występuje. Ja też bardzo często przytaczam historie ze swojego życia, że ja nie robię sobie badań obrazowych kręgosłupa. Nie mam objawów, ale prawdopodobnie gdybym zrobił, to tak jak wszyscy miałbym różnego rodzaju zmiany i może to spowodowałoby, że ten ból by się pojawił. Wiemy, jak duża jest siła umysłu i wiemy, że nasze nastawienie potrafi nawet zmienić pulę hormonów w jakimś stopniu, pulę neuroprzekaźników. Więc byłbym ostrożny z robieniem na zapas badań. Oczywiście diagnostyka, profilaktyka, jeśli jesteśmy w grupie ryzyka, ma jak najbardziej znaczenie. W przypadku urazów nie ma dyskusji, czyli jest to potrzebne, bo to jest część leczenia i doboru postępowania. Natomiast jeśli chodzi o coś takiego, że coś nas zaczęło boleć, na przykład plecy, ale nigdy wcześniej nie mieliśmy takich epizodów, albo one występują raz na ileś lat i nie muszą być spowodowane tym samym, to chodzenie i proszenie o badania obrazowe tak dla świętego spokoju może być nie do końca dobrym rozwiązaniem.
Paulina Kaszyńska: To też pociąga za sobą kolejne niebezpieczeństwo, bo jakiś czas temu pojawił się trend kupowania takich badań bez żadnego skierowania. Na portalach promocyjnych, które umożliwiają zrobienie badania bez żadnych konsultacji. Wtedy pacjent dostaje suchy wynik, suchą płytę z opisem i często nie wie, co z tym dalej zrobić. Natomiast wprowadza się już w taki stan, który dodatkowo napędza do błędnego stresu.
Piotr Nadulski: Dokładnie. Stres go zjada wewnętrznie. A potem te objawy przybierają na wadze. To, co powiedziałeś Filip bardzo dobrze, bo we wszystkich urazach zrobienie RTG, USG, czy innego badania będzie bardzo owocne i jest bardzo potrzebne, żeby ustalić dobry proces rehabilitacji, bo wiemy jakie tkanki i jakie struktury są uszkodzone i w jakim stopniu, przez co wiemy co możemy robić, a co nie. Kiedy terapię manualną, a kiedy stabilizator. A czasem od razu ruch, bo uszkodzenie jest na tyle małe, a objawy wydają się bardzo duże. To się zdarza, bo ile ludzi, tyle przypadków, co widzimy na poziomie naszego gabinetu.
Filip Żołądek: Jeszcze do tego, o czym powiedziała Paulina, czyli do kupowania tych badań i czytania suchego opisu, to jest to duży problem, bo o ile chodzi w kategorii bólu, jak analizujemy, bo ból to jest temat rzeka. Jeśli chodzi o fizjoterapię, neurologię, psychologię, to jest tak wielopłaszczyznowy temat, że on wymagałby praktycznie studiów. Zostało napisanych ileś książek na ten temat, więc my możemy to tylko liznąć. Jednym z ciekawszych badań, do którego mogę się teraz odwołać jest to, że ból jest trochę samorealizującą się przepowiednią. Jeżeli my jesteśmy nastawieni na coś, że coś nas zacznie boleć, my się czymś zasugerujemy, to testy a propos badanych osób, które miały wykonać jakąś czynność, a ktoś im zasugerował, że ból może wystąpić, to percepcja tego bólu u tych osób była większa. Więc nasza rola jest taka, żeby nie powodować paniki u takiej osoby, z która pracujemy. Czy to będzie terapia manualna, czy to będzie terapia ruchowa, my musimy pamiętać o tym, że nasze słowa mają bardzo dużą moc. Oczywiście nie tak dużą moc jak nasze mięśnie, ale jednak. Tutaj musimy pamiętać, że jedno bez drugiego nie działa.
Koniec kropka. To ten odcinek z serii Talks4Life sobie zakończymy, a naszymi gośćmi byli: Filip Albert Żołądek, Piotr Nadulski, Paulina Kaszyńska. I Michał Dachowski. Bardzo Wam dziękuję za słuchanie Talks4life, i odsyłam Was do wszystkich następnych, jak i tych, których jeszcze nie odsłuchaliście. A możecie je odsłuchać na wszystkich platformach Spotify, iTunes i na naszej stronie www.fizjo4life.pl. A więc do zobaczenia.
