Kiedy warto zrobić operację kręgosłupa i jak się przygotować? #mikrodiscektomia

Natasha Geldon: Cześć, Słuchacie najnowszego odcinka podcastu talks4life. Dla niektórych to będzie najnowszy, niektórzy może będą słuchać z lekkim opóźnieniem. Porozmawiamy sobie dzisiaj o temacie kręgosłupa, a dokładniej tego, co się dzieje w momencie, w którym mamy przepuklinę, rwę i co się dzieje przed operacją, która nazywa się bardzo trudno dla mnie mikrodiscektomia. Dzisiaj będzie taki bardzo specyficzny odcinek, bardzo szczegółowy, a porozmawiamy sobie z Kamilem Górą, Grześkiem Workowskim i Kamilem Kozakowskim. Poprowadzę ja, Natasza Geldon. I co? Zaczynamy? Chłopaki co to jest za operacja kręgosłupa ta mikrodiscektomia? Po czym jakby się na nią zapisujemy? Gdy już ktoś nas zapisuje.

Kamil Góra: Rozwinięte pytanie ale dobra. Więc tak mikrodiscektomia to jest w sumie najnowszy rodzaj operacji kręgosłupa. Tu głównie mówimy o odcinku lędźwiowym. Tam jest wykonywana. Jest to i tak jak najmniej inwazyjny zabieg usunięcia przepukliny dysku wewnątrz kręgosłupa. I oczywiście mamy specyficzne wskazania, o których za chwilę. Ale sam zabieg jest no właśnie z biegiem lat coraz mniej inwazyjny. Jak pamiętam jeszcze mi mikrodiscektomie kilka lat temu to były to kilku centymetrowe nacięcia na plecach. W tej chwili to nawet mogą być 2 3 cm, więc jest bardzo mało inwazyjna. Lekarze starają się robić właśnie to za pomocą laparoskopu tak żeby dosyć jak najmniej spowodować pewnych gdzieś tam zniszczeń.

Kamil Kozakowski: Aczkolwiek dalej są lekarze i tutaj myślę, że to jest kwestia po prostu indywidualnego doświadczenia danego lekarza, którzy robią takie operacje na otwarto poprzez cięcie i też w ten sposób poprzez to, że mają lepszą widoczność, usuwają taką przepuklinę kręgosłupa, która powoduje objawy.

Natasha Geldon: Czyli to jest operacja tylko w przypadku przepukliny, bo na tym się dzisiaj skupimy. Nie robi się tego po jakichś tam innych urazach kręgosłupa. W ogóle powiedzcie mi, co doprowadza do tej przepukliny i czemu?

Kamil Kozakowski: To na pewno nie będzie oczywiste, ale warto zacząć od takich czynników genetycznych, bo po prostu jest część ludzi, która ma predyspozycje do tego, żeby przepuklinę rozwinąć. Były swego czasu przeprowadzane badania na bliźniakach i bliźniacy mieli zupełnie inny tryb życia. Jednak jeden bliźniak miał bardzo ciężką pracę, taką, która narażała go na duże przeciążenia i rozwijał podobne zmiany do swojego brata bliźniaka, który miał np. bardzo lekką pracę. Czyli tak jakby ten czynnik przeciążeniowy, który jest bardzo często wspominany w przypadku przepukliny, tutaj był po prostu wykluczony, bo i osoby, które miały lekką pracę, i osoba, która miała bardzo, bardzo ciężką pracę, taką przeciążającą, później miały takie same szanse na przepukliny, ale faktycznie też ten czynnik ciężkiej pracy, czyli nadmiernego obciążenia kręgosłup ma tutaj olbrzymi wpływ. Z takiej perspektywy po prostu mechaniczny. W ten sposób może dojść do rozwinięcia przepukliny

Kamil Góra: Tak, ale też mówimy tutaj o ciężkiej pracy, faktycznie fizycznej pracy, gdzie tak naprawdę przez kilka godzin dziennie wykonujemy ruchu zgięcia, rotacji pod obciążeniem, czyli…

Natasha Geldon: Rotacji czyli przekręcania się, obracania się na obie strony.

Kamil Góra: Czyli tak jakbyśmy w schyleniu tak jakbyśmy przekładali paczki na ziemi z lewej na prawą bardziej to, więc tak naprawdę. Te przeciążenia muszą być duże w sensie częste i dosyć duże.

Grzesiek Workowski: I dodałbym, że dosyć długotrwałe, bo na ogół kiedy prowokujemy objawy przepukliny, dzieje się to w skrajnych pozycjach, czyli w maksymalnym przeproście albo w maksymalnym zgięciu dodatkowo pod obciążeniem i to wtedy będzie prowokować

Natasha Geldon: Czyli tak ekstremalnie, tak.

Kamil Kozakowski: No i jeszcze o wiele rzadziej występujące sytuacje, ale chociażby jakieś konsekwencje długotrwałego leczenia, czy to przyjmowania sterydów, chemioterapii, radioterapii, które mogą prowadzić do tego, że te dyski, z których w ogóle wychodzi przepuklina, stają się odwodnione, a ich struktura się zmienia i w ten sposób dochodzi do pęknięcia tego dysku, a co za tym idzie pojawia się przepuklina.

Natasha Geldon: I Kamil Góra jeszcze wspomniał, że najczęściej ta mikrodiscektomia dotyczy odcinka lędźwiowego kręgosłupa? No bo to są te przeciążenia itd. Ale z tego co ja mam swoją laicką wiedzę, no to przepuklina może być też w odcinku szyjnym np. czy to też jest wtedy mikrodiscektomia?

Kamil Kozakowski: Tak, w odcinku szyjnym też bardzo często występują, o wiele rzadziej występują w odcinku piersiowym i też w odcinku piersiowym bardzo rzadko w ogóle się je operuje. To jest naprawdę bardzo sporadycznie występująca sytuacja. Natomiast i w odcinku lędźwiowym i w odcinku szyjnym takie mikrodiscektomie myślę, że w sali operacyjnej każdego neurochirurga to jest bardzo często spotykany temat.

Kamil Góra: Ogólnie w ogóle bóle pleców są dużo częstsze niż bóle szyi. Nadal bóle szyi też są blisko jeżeli chodzi o poziom niepełnosprawności i wpływu na życie społeczeństwa. Tak ogólnie rzecz ujmując na danych globalnych. Bóle pleców są numerem jeden i w tych bólach pleców zawiera się też rwa kulszowa, o której będziemy wspominać, która najczęściej jest związana z przepukliną. Czyli mówimy w skali całego świata o około do 10% ludzi, a ma rwę kulszową. Tylko nie wszyscy oni wymagają operacji. To jest też bardzo istotna informacja, że to nie jest tak, że mam rwę kulszową, ból promieniujący do kończyny dolnej i w związku z tym na pewno muszę wykonać operację.

Natasha Geldon: No właśnie to. Co musi się zadziać, żebyśmy tę operację dostali w zaleceniu.

Kamil Kozakowski: Przede wszystkim trzeba rozróżnić dwie rzeczy, bo objawy w samym odcinku lędźwiowym nie wskazują kompletnie na to, że to musi być przepuklina. Nawet tak na dobrą sprawę cechą charakterystyczną dla przepukliny jest to, że objawy są w nodze. To od tego trzeba zacząć. Czyli musi być objaw bólu nogi i niekoniecznie musi temu towarzyszyć ból w odcinku lędźwiowym. Aczkolwiek może się tak zdarzyć, że będzie ból i w odcinku lędźwiowym i w nodze, ale mówimy najczęściej o sytuacji, w której w nodze po pierwsze pojawia się ból, w której pojawiają się zaburzenia czucia.

Mrowienia fachowo nazywane są parestezje. Czyli można już bardziej potocznie powiedzieć, że czujemy, że w nodze chodzą mrówki, jest zmienione zmieniony koloryt albo temperatura nogi. No i w takich skrajnych sytuacjach aczkolwiek one przynajmniej u mnie pojawiają się w gabinecie dosyć często. Osłabienie siły mięśniowej bądź też w ogóle jest widoczne, jest widoczne zmniejszenie masy mięśniowej, czyli z odcinka lędźwiowego np. jest widocznie mniejsza jedna z łydek.

Grzesiek Workowski: Należy też pamiętać o tym, że nie jest to dolegliwość nagła, tylko jest to stan przewlekły i jedną z podstawowych kwalifikacji jest to, że ból musi się utrzymywać co najmniej 3 miesiące. Przed przystąpieniem do operacji. I z tego, zgodnie z moją wiedzą i z literaturą, którą czytałem, konieczna jest próba na ogół podjęcia leczenia zachowawczego, bez konieczności operowania.

Kamil Góra: Ogólnie, w ogóle zawsze. Co by się nie działo, jaki ból, jaka jaki uraz, jakie dolegliwości? To właściwie zawsze zalecenie jest, żeby te trzy miesiące rehabilitacji wstępnej czy po prostu rehabilitacji przeprowadzić i w wielu przypadkach to pomoże. Jeżeli nie pomoże, jeżeli pacjent nie jest w pełni usatysfakcjonowany z tego efektu rehabilitacji, to wtedy operacja może być rozwiązaniem.

Możemy też kontynuować rehabilitację, bo wiemy, że 3 miesiące to trochę za mało na taką pełną adaptację tkanek do tego co robimy. Wtedy możemy wykonać operację, możemy się na nią zdecydować, ale z drugiej strony też ten czas wcześniejszy nie jest stracony. To jest istotne. Niektórzy mogą mieć poczucie, że ok te 3 miesiące rehabilitacji to albo operacja, albo albo będzie dobrze.

Ale tak naprawdę te trzy miesiące są świetnym czasem przygotowania do operacji, bo to jest też bardzo istotne. To jest niestety cały czas troszeczkę zapominane. Niektórzy lekarze o tym nie wspominają, że prehabilitacja, czyli to przygotowanie do operacji, jest bardzo istotne, bo wiemy, że wyniki po operacji osoby, która jest silniejsza, sprawniejsza, bardziej rozruszana, nazwijmy to będą dużo lepsze, dużo, dużo lepsze. To nie jest kwestia 1%, 2% różnicy w efektach, później tylko raczej kilkunastu, kilkudziesięciu procent.

Kamil Kozakowski: A tutaj żeby nasi słuchacze jeszcze dobrze zrozumieli to, co powiedział Grzesiek, czyli to, że jest to sprawa przewlekła, te dolegliwości faktycznie mogą się utrzymywać długo, szczególnie jeśli chodzi o odcinek lędźwiowy. Natomiast taka typowa rwa kulszowa ma bardzo, bardzo taki dynamiczny rozwój. Czyli najczęściej to jest sytuacja, kiedy pacjent się po coś schylił bądź też wykona jakiś gwałtowny ruch i od tego momentu zaczynają się objawy. Aczkolwiek to też nie jest tak powiedziane, że musi dojść do sytuacji, w której coś dźwignie.

Czasami po prostu te dolegliwości z dnia na dzień powstają i pacjenci mają problem z tym, żeby dokładnie wskazać. Zaczęło się to od tego momentu. Po prostu dolegliwości właściwie się zaczynają danego dnia i później po prostu już przez pewien okres czasu trwają i najczęściej właśnie dochodzi do tego promieniowania silnego do nogi, które nie ustępuje.

Grzesiek Workowski: Zgadza się. To, że jest to schorzenie przewlekłe, nie znaczy, że nie mamy epizodu zaostrzenia choroby. Tak samo jesteśmy w stanie, wielu pacjentów mówi o konkretnym mechanizmie urazowym, czyli np. kosiłem trawę, schyliłem się wysypać trawę z kosza. Wtedy coś mi huknęło w plecach. Zdarza się Tak, jak najbardziej. Na ogół jednak, kiedy zaczynamy trochę rzeźbić cały zarys sytuacji, to dużo wcześniej już były pierwsze symptomy, które zaczynały wskazywać to, że coś tam się zanosi, coś tam się zbliża. Czyli uczucie sztywności, uczucie przemęczenia tych pleców, takie rzeczy, które na ogół były bagatelizowane przez dłuższy okres czasu.

Kamil Góra: Tak jest. Najczęściej jest tak, że właśnie ból nie bierze się z jednego ruchu. To jest dopiero pewna, to jest właściwie kropla, która przelewa tę czarę goryczy, że ból powstaje. Dlatego to nie jest nigdy jeden czynnik, jeden ruch, który spowodował cały, cały epizod. Też te trzy miesiące, o których mówimy, nie zostały wzięte po prostu tak z głowy, że to jest 12 tygodni albo 3 miesiące to kwartał, a jedna czwarta roku, albo coś takiego.

Nic z tych rzeczy. Wiemy po prostu z danych epidemiologicznych. Gdzie przebadano bardzo dużo ludzi, że 60 75 proc. osób z rwą kulszową będzie się w tym okresie poprawiało. Czyli ten epizod rwy kulszowej może trwać do 3 miesięcy. Z naszą pomocą fizjoterapeutów, trenerów medycznych możemy trochę przyspieszyć powrót do funkcji, zmniejszyć ból, ale tak naprawdę rwa kulszowa ma dosyć dobry, naturalny przebieg.

Kamil Kozakowski: Ja się nawet spotkałem z danymi też z takiej praktyki gabinetowej widzę, że to niekoniecznie są trzy miesiące, tylko zdecydowana większość pacjentów, jeśli ma się poprawić, to poprawia się o wiele szybciej. To jest okres taki powiedzmy, żeby już te dolegliwości się bardzo znacząco zmniejszyły. To jest okres 4 6 tygodni, ale taką drobną różnicę widać tak na dobrą sprawę z tygodnia na tydzień, jeśli chodzi o objawy. Natomiast tak jak Kamil wspomniał, są pacjenci, którzy tej poprawy nie uzyskają. Te dolegliwości trwają dłużej i tak na dobrą sprawę to pewnie do tego przejdziemy, ale to też zależy.

Natasha Geldon: No właśnie, bo sobie podsumujmy, co nas tak naprawdę zakwalifikuje do operacji, czyli co musi się spotkać. Musi być ta przepuklina, rwa itd. Musi to trwać jakiś czas. Momenty zaostrzenia tego muszą być, musi być ból i pewnie badania obrazowe. Tylko czy Wy jako fizjoterapeuci możecie zadecydować czy to jest case operacyjny czy nie?

Kamil Kozakowski: Ja myślę, że to każdy indywidualnie jest w stanie powiedzieć. My takiej umiejętności nie musimy mieć, aczkolwiek ja mówiąc przynajmniej za siebie, myślę, że jestem w stanie stwierdzić po obrazie rezonansu czy taka sprawa nadaje się do leczenia zachowawczego i mniej więcej ustalić jakieś rokowanie. Aczkolwiek ja bardzo często współpracuję czy to z ortopedami czy z neurochirurgami. Jeśli mam jakiekolwiek wątpliwości bądź objawy są takie, które mogłyby się kwalifikować do operacji i to tak w miarę szybko, to ja nie zwlekam i wysyłam pacjenta bardzo szybko do ortopedy bądź do neurochirurga. I tutaj bardzo ważna rzecz, bo sam ból czy samo promieniowanie do nogi bólu nie jest tak na dobrą sprawę jakąś wielką, potocznie mówiąc tragedią. Tak na dobrą sprawę sytuacja zaczyna się robić nieco bardziej poważna w momencie, kiedy dochodzi już do tych ubytków motorycznych, tzn. już właśnie chciałem to wytłumaczyć, czyli zauważamy, że stopa opada, czyli próbujemy podnieść nogę i chodzić tak jak zwykle, a zaczynamy coraz wyżej podnosić kolano i ta stopa nie chce iść do góry. Czyli żeby nie szurać nią po podłodze, to wyżej podnosimy kolano, żeby ona po prostu nie szurała po podłodze, bądź też mamy problemy ze wspięciem na palce, bądź mamy problem z tym, żeby podnieść palucha do góry.

Bo to są takie trzy najczęstsze motoryczne, czyli ruchowe objawy. Które będą ze względu na przepuklinę występowały. I dopiero jak są te objawy motoryczne to faktycznie to jest takie bezpośrednie wskazanie do tego, żeby tą konsultację z ortopedą, neurochirurgiem przeprowadzać na cito.

Natasha Geldon: Ale Wy jako fizjoterapeuci możecie jak najbardziej być pierwszą instancją, do której pacjent z przepuklinę z takimi objawami się udają.

Kamil Góra: Jak najbardziej. My mamy możliwość przeprowadzenia tzw. badania funkcjonalnego, czyli prowadzimy diagnostykę funkcjonalną, więc mamy też pewien zespół testów i różnego rodzaju testów ruchowych, motorycznych. Ale mamy też możemy zbadać czucie, możemy sprawdzić, gdzie to czucie jest zaburzone, w jaki sposób wygląda, jak wygląda czucie ciepła, zimna, wibracji itd. Więc mamy dużo różnych elementów. Potrafimy też sprawdzić odruchy podstawowe, tak żeby sprawdzić, czy mamy jakąś różnicę między stronami. Czyli jesteśmy w stanie zweryfikować właśnie te deficyty czuciowe albo ruchowe. Więc jak najbardziej możemy być pierwszym kontaktem. Często też jest tak, że my już damy jakieś rozwiązania czy jakieś pozycje, które będą odciążać. Możemy też wyedukować tego pacjenta, jak ma funkcjonować na co dzień. Możemy pokazać proste, podstawowe ćwiczenia. Więc w tym pierwszym momencie, jak tylko czujemy ból, to jak najbardziej kontakt z fizjoterapeutą, nawet bez rezonansu magnetycznego, bo nie ma potrzeby. Nie musimy od razu widzieć, co jest w środku. Nie potrzebujemy oglądać rezonansu magnetycznego. Tak naprawdę samo oglądanie rezonansu nie jest do końca w naszych kompetencjach tak w pełni, my to robimy, Ale to radiolog i lekarz teoretycznie bardziej od tego są. Więc my oceniamy bardziej pod kątem co się dzieje. + co możemy z tym zrobić?

Kamil Kozakowski: I przede wszystkim też nie wszystkie. to co Kamil wspomniał, że nie wszystkie objawy promieniowania do nogi od razu będą pochodziły z przepukliny. Więc tak jak mówiłem wcześniej, że ja te rezonanse analizuje to to też nie jest tak, że ja tutaj się czuję alfą i omegą. Analizuję, diagnozuje i mówię co robić. Tylko po prostu to jest, można powiedzieć cudzysłowie, taki przesiew czy po prostu pacjent kwalifikuje się do ortopedy, do neurochirurga?

Czy możemy zacząć od rehabilitacji? Natomiast tak jak Kamil powiedział, jeśli nie mamy jakichś sygnałów, które byłyby alarmujące, to po pierwsze nie zawsze warto robić rezonans, a wręcz stanowisko takich światowych organizacji zajmujących się. Kręgosłupem mówi jasno, że taka diagnostyka rezonansem przed okresem sześciu tygodni może być nawet krzywdząca dla pacjentów, bo pewne zmiany mogą występować z wiekiem i nie muszą wskazywać na to, że to zmieni…

Natasha Geldon: Tak, a obraz rezonansu może źle zadziałać,

Kamil Kozakowski: zmieni jakiś sposób postępowania, a może to pacjenta przestraszyć. Więc niekoniecznie od razu ten rezonans. Fizjoterapeuci po prostu są w stanie stwierdzić, czy ktoś musi się do tego ortopedy, czy też neurochirurga wybrać, czy też nie.

Grzesiek Workowski: Należy też pamiętać o tym, że kiedy pacjent przychodzi do nas jako fizjoterapeutów, my posiadając pewną wiedzę, już sam wywiad przeprowadzony z tą osobą może nakierować pacjenta lub my na podstawie naszej wiedzy jesteśmy w stanie go nakierować. Na to, co zaostrza. To co to sprawia, że wycisza, dokładnie wycisza ten epizod bólowy plus bardzo często zdarza się tak, że sam ból rwopodobny występuje w wyniku złej pracy mięśni pośladkowych.

Natasha Geldon: Wchodzicie na ćwiczenia jakby zupełnie okazuje się, że to nie jest ten temat do operacji.

Kamil Góra: Tak samo ból z pochodzenia biodra w sensie stawu biodrowego może być bólem, który schodzi do nogi i osoby, które mają zmiany zwyrodnieniowe już kwalifikujące się do operacji endoprotezy biodra, czyli wymiany stawu mogą mieć ból schodzący aż do samej kostki. Więc czasami jest tak, że ten pacjent, który do nas przychodzi myśli, że przychodzi z rwą, a okazuje się, że przychodzi zupełnie z czymś innym.

Kamil Kozakowski: Czy chociażby ze stawów międzywyrostkowych, czyli też części kręgosłupa, ale już kompletnie niezwiązanej z przepukliną, czyli z takim rusztowaniem kręgosłupa, które mamy z tyłu, a nie z samą przepukliną, która jest bardziej z przodu. I myślę, że tutaj też warto taką wskazówkę dać, że. takie typowe objawy rwy tak naprawdę w momencie kiedy się zaczną to one występują praktycznie cały dzień. To nie jest tak, że one występują sporadycznie. Poczujemy promieniowanie, ono trwa dwie minuty i przechodzi. Oczywiście nie można też tego tak generalizować, bo zazwyczaj jak jest mocne zaostrzenie bólu, to te objawy występują cały dzień albo przez większą część dnia. Ale faktycznie znajdą się też osoby, które mają przepuklinę. One są objawowe. A dolegliwości występują trochę rzadziej, ale myślę, że wszyscy. Rzadko spotykamy się z sytuacją, kiedy ktoś zgłasza nam promieniowanie, ono trwa dwie minuty i to zapala lampkę w głowie. Kurcze, to jest przepuklina, Bo tak chyba zazwyczaj nie jest najczęściej. Takie promieniowania mogą świadczyć o czymś innym.

Natasha Geldon: A komu będziecie odradzać tę operację konkretną, czyli mikrodiscektomię?

Kamil Kozakowski: Jest wiele czynników tak naprawdę, bo myślę, że to jest ważne też ta analiza rezonansu w zależności od tego, jak ta przepuklina wygląda, w którą stronę ona idzie i co za tym idzie, jakie powoduje objawy.

Czy występują te objawy motoryczne, Jak długo one trwają, Jak bardzo pacjent zmęczony jest bólem? Bo to też jest bardzo istotny czynnik, o którym nie wspomnieliśmy, że jeśli kogoś permanentnie, bardzo mocno boli noga, on nie może spać, bo pacjenci z rwa kulszowa prawdziwą mają naprawdę bardzo często bezsenne noce i przychodzą na rehabilitacje wymęczeni na amen, bo po prostu od kilku nocy nie śpią. To tak na dobrą sprawę myślę, że nie da się powiedzieć komu byśmy odradzali, a komu byśmy zalecali. Tylko to jest bardzo, bardzo, bardzo indywidualna kwestia, ale te objawy motoryczne są tutaj niesamowicie istotne.

Kamil Góra: Ogólnie jeżeli chodzi o wskazania do samej operacji trochę można to jeszcze rozszerzyć, bo mamy ból. Tak naprawdę zupełnie nie jest wskazaniem do operacji sam w sobie ból taki czy w plecach czy w nodze poziom bólu może być przeogromny. Nadal nie jest to wskazane, bo akurat operacja dosyć słabo działa na ból. Tak naprawdę więc ból nie jest typowym wskazaniem. Raczej…

Natasha Geldon: Warto znaczyć, że po operacji ludzie najczęściej po różnych operacjach czują się najpierw gorzej, zanim będzie lepiej. Tak, że to nie jest magiczne pstryknięcie i koniec problemów

Grzesiek Workowski: W tym konkretnym przypadku po mikrodiscektomiach wielu pacjentów po usunięciu zmiany odczuwa dużą ulgę już na drugi dzień po zabiegu.

Kamil Góra: O ile jest to usunięcie przyczyny.

Grzesiek Workowski: To prawda. Przepuklina przepuklinie nie równa. Jest wiele przepuklin, które wychodzą obrazowo i na szczęście świadomość tego rośnie.

Wiele przepuklin, których tak naprawdę nie ma potrzeby w ogóle ruszać. One mogą nas alarmować na temat kondycji kręgosłupa, że warto z nim się zająć. Warto go wesprzeć mięśniowo, ale nie jest, nie będzie to dawać objawu neurologicznego.

Kamil Kozakowski: To co wspominał Kamil, gdzie jeśli przepuklina daje objawy w nodze, to wtedy po operacji jest zdecydowanie lepiej, ale może się nałożyć też kilka innych czynników.

Czyli ten ból nie do końca musi pochodzić tylko i wyłącznie z przepukliny i wtedy te objawy bólowe mogą się utrzymywać przez dłuższy czas i operacja może nie być tutaj rozwiązaniem.

Kamil Góra: Niestety ja widziałem dużo pacjentów, którzy mieli przeprowadzoną operację, która wydawała się nawet być sensowna, ale okazywało się, że właściwie prawie nic się nie zmieniło po.

No więc zdarzają się też takie sytuacje, dlatego warto przeczekać tych pierwszych kilka tygodni i nie spieszyć się za bardzo. Są pewne sytuacje, w których wskazania do operacji są na cito, czyli w ciągu 72 godzin najlepiej. I to właśnie mamy osłabienie siły mięśniowej takiej, że np. opada nam stopa, opada tak bardzo, że nie jesteśmy w stanie w ogóle oderwać jej od podłogi.

Natasha Geldon: Tutaj też ja słyszałam o jakichś takich skrajnych przypadkach nietrzymania moczu, kału itd.

Kamil Góra: Więc tu bardziej mówimy razie o samym rwie kulszowej, w sensie tym schodzącym do nogi i wtedy to jest bardziej noga, stopa najczęściej. Zaburzenia czucia same w sobie raczej nie są aż takim wskazaniem. Rzadko kiedy zdarza się tak intensywne zaburzenie czucia, czy też właśnie tak bardzo robiące piekące bóle, żeby to było wskazanie czyste, ale właśnie zaburzenia zwieraczy zarówno najczęściej jest to osłabienie, czyli nietrzymanie moczu i kału, ale też może być trudność w oddawaniu moczu czy stolca, czyli właśnie zbyt duże napięcie mięśni zwieraczy. I to też jest wskazanie do szybkiej konsultacji z neurochirurgiem. Oprócz tego zaburzenia czucia w obrębie krocza, czyli jeżeli mamy samo krocze, okolice intymne, jeżeli tam mamy zaburzenia czucia, czyli nie czujemy krocza, to wtedy jest to też wskazanie do szybkiej konsultacji.

Do tego też ból promieniujący i schodzący do obu kończyn dolnych. Ale taki ból właśnie, bo to też jest promieniujący do kończyn dolnych. Z reguły jedni rozumieją pacjenci jak oni to czują, trochę rozumieją to inaczej, bo czym innym jest taki ból napięciowy, a czym innym jest ból taki typowo związany z rwą kulszowa.

Wtedy, czyli rwący jest to prąd elektryczny, ból schodzący wzdłuż całej kończyny, od pleców do samej nogi. Czyli jeżeli mamy ból, który schodzi do uda, do tylnej części, do tylnej części łydki. To jeszcze jest trochę za mało, ale jeżeli mamy obustronnie ból schodzący do obu kończyn dolnych właśnie takimi strzałami mocnymi rwącymi, to wtedy jest to też wskazane do szybkiej konsultacji z neurochirurgiem.

Grzesiek Workowski: Mamy w naszym ciele, nazwijmy to pewne pasma. Które są skorelowane z poszczególnymi segmentami kręgosłupa. I teraz jeśli my zaobserwujemy przepuklinę w jednym segmencie, a ból będzie w paśmie, które nie jest z nim powiązane, to świadczy to o tym, że to nie jest problem związany z przepukliną.

Kamil Kozakowski: A ja wytłumaczę to trochę prościej. Mamy tak na dobrą sprawę trzy główne nerwy, czyli nerw kulszowy, który przebiega sobie od odcinka lędźwiowego przez pośladek, idzie przez tył uda i później wchodzi na łydkę, kończy się na stopie. Czyli te dolegliwości mogą być właśnie na przebiegu tego nerwu. Pośladek, tył uda, łydka. Ewentualnie stopa mamy nerw udowy, gdzie tutaj promieniowanie może być już z przodu uda przechodzące na piszczel i też idące do stopy.

Albo możemy mieć nerwy zasłonowy, który idzie już bardziej po środkowej stronie i te objawy też od wewnątrz uda schodzą na środek łydki też kończy się na stopie, natomiast najczęściej zdecydowanie najczęściej jest to ten nerw kulszowy, czyli dolne fragmenty odcinka lędźwiowego, które też. Taka sytuacja, kiedy, kiedy są to objawy rwy kulszowej, wskazują po prostu na to, że najprawdopodobniej ta przepuklina występuje na poziomach kręgosłupa tych dolnych lędźwiowego, na poziomach L4-L5, L5-S1.

Natasha Geldon: Dobra, a powiedzcie mi u kogo najczęściej jeśli już jest wykonywany to u kogo ten zabieg będzie częściej? Mężczyźni? Kobiety? Jakieś kategorie wiekowe?

Kamil Kozakowski: Tu nie ma chyba takiego rozróżnienia czy kobiety czy mężczyźni, aczkolwiek ja się z takim nie spotkałem i to co ja obserwuję to jak rozmawiałem z neurochirurgami, co oni obserwują.

To jest to, że teraz tak na dobrą sprawę wykonują operacje i u młodych osób i u osób nieco starszych. Co prawda solo zabieg mikrodiscektomii czyli samo usunięcie przepukliny będzie najczęściej występował do powiedzmy 50 roku życia, bo po 50 roku życia najczęściej do tych zabiegów dochodzą do samego zabiegu usunięcia przepukliny dochodzą jeszcze inne, takie jak chociażby stabilizacja, Ale myślę, że tutaj tak na dobrą sprawę chyba nie ma takiej dolnej granicy wieku, bo już u osób w wieku nawet 20 lat takie zabiegi są wykonywane.

Kamil Góra: Ogólnie jeżeli chodzi. Operacje to ciężko powiedzieć u kogo się wykonuje do końca, bo tak jak powiedzieliśmy sama rwa to jest jedno a później to jak to jak ona sama przebiega. Plus nasze oddziaływania fizjoterapeutów w wielu przypadkach będą pomagać, więc kto tam zostanie w tej grupie końcowej, która wymaga operacji to już trochę ciężej jest powiedzieć.

Ale ogólnie rwa kulszowa występuje trochę częściej u mężczyzn. To jest minimalnie 4.8% mężczyźni, ale 3 i 3,5% u kobiet, więc jednak trochę częściej mężczyźni i najczęściej przedział wiekowy 35 50. Czyli bóle pleców są troszeczkę wcześniej, a rwa kulszowa trochę później.

Natasha Geldon: Jeśli dosłuchaliście do tego momentu, to znaczy, że się Wam podoba albo że ta wiedza jest Wam potrzebna, więc możecie się też podzielić.

Tym, że słuchacie nas na swoich social mediach. Będziemy wdzięczni, będziemy dla Was tworzyć kolejne treści, a komuś jeszcze może się ta wiedza przydać. Chłopaki powiedzcie mi czy można uniknąć operacji i jak? Czy na przykład z Wami przychodząc do Was można uniknąć tej operacji?

Kamil Góra: Tak, o tym właśnie mówiliśmy, że te pierwsze trzy miesiące to jest moment, w którym robimy, co tylko możemy, żeby faktycznie tej operacji uniknąć.

Ogólnie my jako fizjoterapeuci mamy to takie zboczenie zawodowe, że nie lubimy operacji. Staramy się zrobić co tylko w naszej mocy, żeby do tej operacji nie dopuścić. Oczywiście mamy świadomość, że czasami jest niezbędna, ale nadal robimy co tylko się da. Więc zarówno terapia manualna w początkowej fazie w gabinecie, czyli bardziej u Kamila, a później, kiedy już te objawy zaczynają się stabilizować, to wtedy przechodzimy bardziej u nas na salę ćwiczeń czy do Grześka, czy do mnie. I wtedy ćwiczymy.

Natasha Geldon: To powiedzcie jeszcze trochę jak wygląda taka rehabilitacja pod kątem przygotowania do tego, że ta operacja ma być dla nas bardziej znośna?

Grzesiek Workowski: Przede wszystkim jeśli chodzi o ćwiczenia, to na początku należy znaleźć z pacjentem, że tak powiem, quick fix dla niego, czyli pozycje bez bólowe, pozycje, które będą wyciszać ten ból.

Na wypadek zaostrzenia, żeby mógł sobie sam poradzić w domowych warunkach, a następnie praca na ogół z mięśniami, które będą ten kręgosłup stabilizować, będą go w pewien sposób odciążyć i też ukształtują pewną świadomość u osoby ćwiczącej na jakie ruchy może, a na jakie na chwilę obecną niekoniecznie może sobie pozwolić.

Natasha Geldon: Skoro są przeciążenia, to nie będzie to rzucanie żelazem na sali treningowej.

Kamil Kozakowski: Raczej nie w pierwszych tygodniach. To zależy od tak na dobrą sprawę stanu pacjenta, bo później nie ma żadnego przeciwwskazania. Jeśli te objawy się zmniejszą, żeby troszeczkę podźwigać. Ale na początku, jeśli ktoś doświadcza bardzo mocnego bólu, to raczej ludzie czy pacjenci mają problem z tym, żeby wstać z łóżka, a co dopiero mówić o jakimś podnoszeniu.

Mają problem z tym, żeby się przejść, więc co dopiero mówić o dźwiganiu. Także to, co powiedział Grzesiek, że tutaj bardzo indywidualnie trzeba podejść, po prostu dostosować tę aktywność do aktualnych dolegliwości bo nikomu nie będziemy bardzo ostrym stanie bólowych kazali robić rzeczy, które będą ten ból jeszcze bardziej nasilały.

Nawet cuda jeśli chodzi o spacery, które wydają się właśnie taką, powiedzmy błahą aktywnością. Często u osób, które mają rwę kulszową z bardzo silnymi dolegliwościami są prawie niemożliwe do wykonania. Albo trzeba znaleźć taką ilość tego chodzenia, która nie nasila dolegliwości zarówno w trakcie, jak i na drugi dzień po takim spacerze.

Kamil Góra: Czyli tak naprawdę w tej pierwszej fazie właśnie to co też Grzesiek mówił. Musimy znaleźć dwie rzeczy. Oczywiście znaleźć balans między dwiema rzeczami. Pierwszy to jest odpoczynek, rozluźnienie, odciążenie tak żeby zmniejszyć ból. Ale z drugiej strony cały czas utrzymanie aktywności fizycznej na takim poziomie, który nie będzie podrażniać.

I to jest właściwie nasze zadanie, bo nie każdy jest w stanie u siebie to tak łatwo zidentyfikować. My jako fizjoterapeuci jesteśmy troszeczkę z boku, patrzymy dużo szerzej na daną osobę i jej ból i jej problem, więc łatwiej czasami jest nam zaobserwować pewne schematy, których ludzie na co dzień po prostu nie widzą.

Więc widzimy, że spacer 8 tysięcy kroków to jest za dużo. Tak więc prostym zaleceniem jest zejście do 6 000 kroków i np. zwiększenie ilości przebywania w pozycjach odciążających czy to leżących czy siedzących to już jest indywidualne. Czyli na początku znajdujemy po prostu ten balans, a później staramy się go przesuwać, czyli zwiększamy ilość aktywności, zmniejszamy ilość obciążenia, No i w ten sposób tak to się kręci, aż dźwigamy ciężary.

Natasha Geldon: Czy jesteście w stanie zniwelować ból poprzez rehabilitację manualną w gabinecie i ćwiczenia do zera. Czy to nie zawsze się tak da. I tak naprawdę jaki jest cel tej rehabilitacji, jeśli się nie da tego bólu zniwelować?

Kamil Kozakowski: To jest bardzo indywidualne. Czy uda się ból zniwelować do zera? Bo tak jak mówiłem przed sekundą, że w momencie kiedy jest bardzo mocny epizod rwy kulszowej to prawdę mówiąc zminimalizowanie ilości do zera moim zdaniem graniczy z cudem. To jest prawie nierealne. Natomiast bardziej tutaj chyba chodzi o kwestię. Pytałaś o kwestię taką długoterminową. Czy na przestrzeni tygodni udaje nam się doprowadzić do tego, że ktoś nie odczuwa w ogóle dolegliwości?

Natasha Geldon: Wiesz o co mi chodzi. Jest często tak, że pacjent jak idzie do fizjoterapeuty i ból mu nie przechodzi to on uważa, że ta rehabilitacja nie działa i jest niepotrzebna.

Kamil Kozakowski: No to nie. Ja myślę, że tutaj właśnie bardzo ważna jest ta pierwsza wizyta i szczera rozmowa z pacjentem, na co my się umawiamy i na co my się nastawiamy.

Bo w momencie, kiedy mamy taką prawdziwą rwę kulszową, związaną z przepukliną to niestety, ale takie oczekiwanie, że w jedną wizytę, czy nawet w tydzień czy dwa będzie lepiej. Po prostu najzwyczajniej w świecie są nierealne. I tutaj jest po prostu już nasza praca związana z dogadaniem się z pacjentem, żeby ten proces mu dokładnie wytłumaczyć.

Oczywiście nikt tutaj nie jest w stu procentach przekonany, jaki będzie przebieg takiej dolegliwości, bo to jest po prostu nie do oceny, to jest nie do oceny przez nas, to jest nie do oceny przez neurochirurgów. To jest nie do oceny przez ortopedów, nikt tego nie będzie wiedział. Dopóki nie spróbujemy.

Natomiast tak jak wspomnienie wspominaliśmy wcześniej, że pewne rokowania dotyczące tych pierwszych 4, 6, 12 tygodni są pozytywne, to takie tematy i możemy pacjentowi przedstawić i tak na dobrą sprawę dobrać też to, o czym będziemy rozmawiali bardzo indywidualnie, jakie są jego dolegliwości i myślę, że to jest najlepsza opcja.

Natasha Geldon: Przed zabiegiem. Tak gwoli podsumowania, to ta rehabilitacja po prostu jest konieczna. Nieważne czy dolegliwości przechodzą czy nie przechodzą. Ona jest konieczna. Jest potrzebna, jest ułatwiająca.

Kamil Kozakowski: Jest konieczna, bo jest próbą uniknięcia zabiegu. To jest po pierwsze. A po drugie, nawet jeśli udałoby się bez rehabilitacji poprawić ten stan bólowy, to tak na dobrą sprawę poza tym, że zmniejszył się ból i organizm jakoś to dźwignął. To nic się nie zmieniło. Nie jest w żaden sposób bardziej sprawne, więc pewnie ciężko jest mówić o takiej stuprocentowej profilaktyce. Ale jestem przekonany, że to, co robimy z pacjentami, czy to na sali, czy w gabinecie, później przekłada się na ich zdrowie i mniejsze ryzyko tego, że będą ich bolały plecy czy że będą doświadczali epizodów rwy.

Grzesiek Workowski: Należy też pamiętać o tym, że tak naprawdę pacjent nic nie traci w tym okresie, rehabilitując się z nami, ponieważ nawet jeśli nie uda nam się zmniejszyć dolegliwości, to po samym zabiegu, który wtedy będzie konieczny, jego powrót do sprawności będzie dużo szybszy, bo jego ciało będzie po prostu na to przygotowane.

Należy też pamiętać o tym, że tak jak już mówiliśmy wcześniej. To nie jest coś, co dzieje się z dnia na dzień. To jest długotrwały proces, który się nawarstwia i powstaje. Daje nam wcześniej o tym sygnały i uważam, że oczekiwanie od nas, że my za dotknięciem magicznej dłoni sprawimy, że w jedną wizytę ten ból minie, albo pokażemy jedno ćwiczenie, które go zniweluje. To jest trochę tak, jak szukanie magicznego napoju, który sprawi, że schudniemy 30 kilo w jeden dzień. Bo to jest coś, co powstaje długoterminowo i należy oczekiwać, że jeśli coś długo powstaje, to jakiś czas będzie trwało zanim to się wycofa.

Kamil Kozakowski: A to może się też brać trochę z tego, że obecnie stosuje się jeśli chodzi o właśnie przepukliny chociażby coś takiego jak zastrzyk nadtwardówkowy czy innego rodzaju blokady.

I trochę też pacjenci mają takie przekonanie, bo w trakcie tego zastrzyku podaje się też znieczulenie i ten lek przeciwzapalny, ta blokada to jest tak naprawdę lek przeciwzapalny. I tutaj. Zdarza się faktycznie tak, że taka blokada czy taki zastrzyk nadtwardówkowy, bo tutaj może nie jest to dokładnie to samo, ale grupa zabiegów takich, które mają za zadanie ten ból dosyć szybko zmniejszyć.

One się okazują faktycznie skuteczne, tylko tutaj trzeba sobie powiedzieć jedną rzecz że my mówimy o poprawie bólowej, ale najczęściej jest to poprawa bólowa chwilowa i trzeba pamiętać o tym, że ok, bólu nie ma, my czujemy się super. Ale w tkankach jeśli chodzi o naszą sprawność, kompletnie nie zmieniło się nic.

Te dolegliwości. Oczywiście ja nie chcę źle proroczyć. Jeśli ktoś uzyskał taką poprawę, ale najprawdopodobniej one po pewnym czasie wrócą i jeśli chodzi o kondycję kręgosłupa tam się nic nie poprawia. Pozbyliśmy się bólu i tyle, a za parę lat może się to odezwać w o wiele większym nasileniu.

Kamil Góra: Tak jest i też niestety ból jest trudny i skomplikowany w sensie ból tak naprawdę jest jako czynnik do zbadania. To też jedno, ale też ból jest mega subiektywny, więc ciężko jest porównywać ze sobą wartości bólowe, ale też ta sama osoba tak naprawdę nie może porównywać wartości bólowych między dniami, tygodniami. Więc to jest zawsze najtrudniejsze.

Czyli jeżeli ktoś przychodzi do nas i pytamy o skalę bólu 0 10 tej skali, ktoś mówi, że to jest 10 dzisiaj, a za tydzień też może powiedzieć, że jest 10. Tylko tak naprawdę, gdybyśmy spróbowali, są pewne metody na zbadanie zobiektywizowanie bólu. Nadal są słabe, ale troszeczkę dają nam jakiś obiektywny obraz bólu.

To okazuje się, że ból jest dużo mniejszy. W sensie potrzeba dużo mocniejszego bodźca, żeby ten ból wywołać. Ale osoba cały czas czuje to samo, ten sam poziom bólu. Do tego ból sam w sobie zresztą też jest spora grupa badaczy, którzy sugerują, żeby w badaniach naukowych nie skupiać się aż tak bardzo na bólu jako głównym czynniku pokazującym nam poprawę, jakby powinniśmy skupiać się też na innych rzeczach.

I tutaj właśnie funkcja. Funkcjonowanie na co dzień jest istotne. Czyli jeżeli ktoś ma tą dziesiątkę, poziom bólu mam dziewiątkę, to ktoś ma dziewięć, ale przez pierwszy tydzień ledwo leży w łóżku. Poziom cały czas dziewięć. W kolejnym tygodniu może zacząć wstawać i zaczyna chodzić na krótkie spacery.

Poziom bólu jest cały czas taki sam. Ale ilość aktywności fizycznej każdego dnia będzie się stopniowo zwiększała. Czyli widzimy, że dana osoba wraca do sprawności, wraca do po prostu codziennego funkcjonowania, coraz lepszego. W trzecim tygodniu zaczyna znowu pracować. W czwartym zaczyna coś więcej chodzić, ćwiczyć albo coś takiego.

Więc widzimy cały czas progres. Mimo że ból jest nawet na tym samym poziomie, więc bardzo często i rozumiem to oczywiście jeżeli ktoś do nas przychodzi, to chce, żeby go nie bolało. To jest ta główna, najważniejsza rzecz, ale zawsze przez ten pryzmat bólu musimy patrzeć. Czy na ból musimy patrzeć przez pryzmat funkcji.

Więc czasami potrzeba dużo więcej czasu, żeby poziom bólu się zmniejszył. Na razie czasami musimy się skupić na tym, że widzimy progres i widzimy poprawę funkcjonowania na co dzień.

Grzesiek Workowski: Właśnie chciałbym dodać to, że bardzo często zapominamy, że w momencie, w którym nas coś boli, bo jest to nieprzyjemne, niefajne i chcemy się tego jak najszybciej pozbyć, żeby ból sam w sobie nie jest czymś złym.

Ból jest informacją od naszego ciała o tym, że coś się dzieje. I teraz w sytuacji, w której ja osobiście spotykam się z tym bardzo często, że osoby, które np. dostały blokadę tak. I nie zostało zrobione nic w kierunku pozbycia się problemu jako problemu, a nie samej informacji, która mówi nam o problemie.

To w momencie, w którym ten lek przestaje działać i pojawia się następny epizod bólowy, bardzo często jest silniejszy niż poprzednie. Bo można to porównać do tego, że złamalibyśmy nogę, dostali bardzo mocne środki przeciwbólowe i postanowili zagrać jeszcze mecz koszykówki, bo nas nie boli. Tylko, że ta noga po tym meczu koszykówki będzie w masakrycznym stanie.

I należy pamiętać, że ta informacja jest zmienna i należy ją obserwować i monitorować. Nie mówię, że trzeba być masochistą i jak nas bardzo boli to nie brać leków przeciwbólowych, broń Boże. Chodzi mi o to, żebyśmy mieli świadomość czym jest ból.

Kamil Kozakowski: Dokładnie. Ja myślę, że nikt z nas nie jest jakimś wielkim przeciwnikiem ani zastrzyków nadtwardówkowych, ani leków przeciwzapalnych, ani leków przeciwbólowych, bo one oczywiście mają miejsce.

Zastrzyki nadtwardówkowe mogą pomóc, leki przeciwbólowe mogą pomóc. Leki przeciwzapalne powinno się stosować przepisane przez lekarza. Natomiast po prostu warto brać pod uwagę to, że to nie jest rozwiązanie długoterminowe tego problemu i o ile uda nam się uzyskać chwilową przerwę i czasami nawet jest to potrzebne do tego, żeby w ogóle zacząć rehabilitację, czy żeby móc sobie w tej rehabilitacji po prostu na więcej pozwolić.

O ile ktoś nie chce na tym poprzestać, to ja uważam, że to są bardzo dobre zabiegi i powinniśmy jak najbardziej korzystać z tej możliwości, że one są.

Natasha Geldon: I w tym odcinku muszę prawie że na siłę odciągać chłopaków od mikrofonu, bo zaraz zejdziemy na tematy bólu i nakręcimy jeszcze kolejne odcinki. Tak słowem podsumowania chyba mogę Wam powiedzieć, że jeżeli po prostu macie któryś z tych objawów, dolegliwości, które dzisiaj tutaj chłopaki wymienili. No to po prostu warto przyjść. Możecie przyjść do nas do studia fizjo4life na warszawskiej Pradze, spotkać się z Kamilem, drugim Kamilem Grześkiem, do czego Was zachęcamy, jeśli oczywiście macie te dolegliwości. Chociaż życzymy oczywiście, żeby nikt ich nie miał.

Także dzisiaj dziękujemy Wam. W tym odcinku rozmawialiśmy z Kamilem. Kamil Kozakowski: Dziękuję.

Natasha Geldon: Drugim Kamilem.

Kamil Góra: Dziękuję.

Natasha Geldon: i Grześkiem.

Grzesiek Workowski: Prowadziłam ja, Natasza Geldon. Zapraszamy do odsłuchiwania. Znajdziecie nas na Spotify i na iTunes, czyli Apple Music. Znajdziecie nas oczywiście też na YouTubie, także ściągnijcie, słuchajcie, shareujcie. Będzie nam miło.