Uraz więzadła pobocznego piszczelowego. Jak leczyć?

Zespół fizjoterapeutów Fizjo4Life na tapetę weźmie staw kolanowy, a dokładnie WIĘZADŁO POBOCZNE PISZCZELOWE, czyli tzw. MCL. Sezon narciarsko-snowboardowy nieco nam ten temat zasugerował Uszkodzenie więzadła to problem często goszczący w naszych gabinetach, stąd chcemy nieco przybliżyć jego genezę oraz sposoby, dzięki którym możemy skutecznie się z nim uporać.

Jakie sporty sprzyjają urazom więzadła? W jakich momentach najłatwiej o uszkodzenie? Jakie badania i testy wykonać? Jakie wyróżniamy stopnie uszkodzenia? Czy lód uśmierzy ból i czy powinniśmy go stosować? Czy orteza dobrze się sprawdzi podczas leczenia? Kiedy potrzebna jest wyłącznie rehabilitacja, a kiedy należy udać się do chirurga? I w końcu, jaki sposób leczenia jest najbardziej optymalny i jak długo trwa rekonwalescencja?
O tym, że niejednokrotnie nie takie urazy więzadła straszne, jakimi wydają się być, już w załączonym nagraniu. Zapraszamy!

* Uwaga, informacje zwarte w naszych podcastach nie stanowią porady medycznej i nie mogą być jako taka porada traktowane. Publikowane w nagraniach treści mają charakter informacyjny i autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za skutki działań podejmowanych w oparciu o te treści. Każdy problem fizjoterapeutyczny wymaga bezpośredniej konsultacji ze specjalistą, do czego zawsze ogromnie zachęcamy.

Transkrypcja podcastu

Michał Dachowski: Witam Was serdecznie w pierwszym odcinku podcastów z serii Talks4life. Ze mną dzisiaj jest…

Łukasz Kołodziejczyk.

Hubert Kowalewski.

I Kuba Nowosad.

No i ja, Michał Dachowski. A dzisiaj będziemy rozmawiać o…?

Kuba Nowosad: Więzadle pobocznym piszczelowym.

To zaczniemy sobie od anatomii. Hubert, co możemy powiedzieć o anatomii?

Hubert Kowalewski: Więzadło to znajduje się po przyśrodkowej stronie kolana, zaczyna się na kłykciu kości udowej i kończy się na piszczeli. Różne są teorie na temat ich warstw, no ogólnie przyjmijmy, że są dwie warstwy, powierzchowna i głęboka.

Znaczy, myślę, że tak naprawdę nie powinniśmy tak mocno sobie tego rozgraniczać, na poziomie laickim, dla pacjenta, czy już wchodzimy w warstwę, czy już coś w ogóle stanie się z warstwą głęboką, czy płytką, to małe ma znaczenie w formie leczenia i nic się nie stanie.

Kuba Nowosad: Ma znaczenie. [śmiech]

No to jakie ma znaczenie?

Kuba Nowosad: To bardziej może informacja po to, żebyśmy wiedzieli, znaczy fajnie, jeżeli pacjent wie, w jakiś sposób ma to więzadło uszkodzone, bo to dla nas jest informacja, w jaki sposób mamy tą rehabilitację po prostu poprowadzić. Ale, tak jak mówisz, dopóki to nie jest badanie obrazowe, to właściwie możemy zostać po prostu przy więzadle piszczelowym.

Ja myślę, że tak jest łatwiej dla pacjenta, bo to, czy on uszkodzi warstwę głęboką, czy powierzchowną, to na początku nie ma znaczenia tak naprawdę.

Łukasz Kołodziejczyk: No nie.

Hubert Kowalewski: No możemy tak przyjąć.

Łukasz Kołodziejczyk: Jedyne, co to może da się dalej wiązać z uszkodzeniami innych struktur, nie? Jak głęboka, to dalej może iść głęboka, środkowa ACL i to może pociągać.

Tak, ale to jakby więzadło też jest pozastawowe, więc jakby jego ukrwienie i wszystkie rzeczy są naprawdę dobre i leczenie raczej jest sprawne i raczej częściej wybieramy to leczenie zachowawcze, niż tutaj w tym momencie operacyjne.

Łukasz Kołodziejczyk: Zdecydowanie częściej.

A więc dobra, to jak mamy to uszkodzenie, to kto najczęściej się uszkadza?

Łukasz Kołodziejczyk: No najczęściej piłkarze. Zazwyczaj sporty kontaktowe, czyli piłka nożna, na nartach, narciarze…

Kuba Nowosad: Koszykarze.

Koszykarze, na pewno też, bo tam dużo tych ruchów tego kolana jest. No ale tak, jak powiedziałeś piłkarze i to, z tego, co też jest dużo w badaniach powiedziane, to najczęściej to więzadło uszkadza się tak naprawdę już z kontaktem.

Łukasz Kołodziejczyk: Tak. Są takie badania, właśnie, jeżeli chodzi o piłkarzy nożnych i w tym badaniu było zestawione, że około 78% urazów MCL-a jest w wyniku urazu kontaktowego.

Zupełnie inaczej, niż dla ACL-a, bo ACL też bardzo często odchodzi, jakby w…

Łukasz Kołodziejczyk: Bez kontaktu.

Bezkontaktowo. No dobra, to teraz, jeżeli mamy, znaczy pacjent sobie sam podejrzewa taki uraz, to, jakie badania powinien wykonać?

Kuba Nowosad: Znaczy myślę, że zanim w ogóle może podejrzewać, to może warto też powiedzieć, w jaki sposób taki uraz się może zdarzyć. Bo jakby z samego mechanizmu urazu pacjent będzie już mógł wnioskować, czy to rzeczywiście jest uraz tej okolicy, więc najczęściej więzadło piszczelowe uszkadza się w momencie nadmiernego koślawienia, ucieczki tego stawu kolanowego do środka, czyli po prostu staw jakby chciał nam się troszkę od tej środkowej strony otworzyć.

I jeżeli taki upadek, znaczy taki upadek, czy taka sytuacja nastąpi, to, co powinniśmy zrobić?

Kuba Nowosad: No przede wszystkim sprawdzić, czy występuje obrzęk, zobaczyć, czy będzie ból, sprawdzać to. Jeżeli będzie to narastało, jeżeli objawy się będą powiększać, no skonsultować to z fizjoterapeutą najlepiej, bo nie ma co szykować się na izbę przyjęć, no bo tam często wychodzi się z gipsem, albo z pomysłem unieruchomienia i co ma słabe potem wyniki leczenia.

Dobra, Łukaszu, to jeszcze powiedz nam, to jakie to badania powinniśmy wykonać?

Łukasz Kołodziejczyk: Jakie badania powinniśmy wykonać? Jeżeli podejrzewamy uraz uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego, no to, jeżeli już idziemy do specjalisty, no to oczywiście dużo możemy się dowiedzieć z samego wywiadu z mechanizmu urazu i także z badania przedmiotowego, wykonania testów specjalistycznych. Natomiast, jeżeli chodzi o badania obrazowe, no to tutaj badanie USG, a także badanie rezonansem magnetycznym, tu najlepiej nam pokaże uszkodzenie w obrębie tego więzadła.

Czy uważacie, że te badanie jest jakby zawsze potrzebne do końca?

Hubert Kowalewski: No nie, bardziej bym oczekiwał, sprawdziłbym badaniem fizykalnym, jeżeli widzimy, że jest podejrzenie przede wszystkim uszkodzenia innych struktur, bo sam MCL rzadko się uszkadza samodzielnie, na takim poziomie, że trzeba robić dodatkowe badanie. Trzeba by było zobaczyć, no bo z rezonansu zobaczymy, czy nie ma uszkodzenia łękotki, innego więzadła, jak wygląda reszta struktur w stawie kolanowym. Więc nie jest to pierwsze badanie, jakie wykonujemy przy podejrzeniu urazu tego więzadła. Więc przede wszystkim badanie fizykalne, a potem dobry fizjoterapeuta powinien pokierować, czy właściwie jest to tak niezbędne badanie.

No nie zawsze takie badania będą wtedy, kiedy nasze leczenie, jakiego byśmy nie robili, nie daje skutków, czyli pacjent nie ma poprawy w leczeniu, no to powiedzmy USG sobie, to takie moim zdaniem, pierwszego wyboru badanie, które powinniśmy wykonać i zobaczyć, czy nasze podejrzenia są okej, czy nie. A z czym najczęściej się jakby ten MCL jeszcze może nam pomylić w tym, że…

Kuba Nowosad: Z czym się może pomylić? No na pewno może mieć bardzo podobne objawy do uszkodzenia przywodzicieli, do uszkodzenia któregoś ze ścięgien schodzących do gęsiej stopki. Może też być wbrew pozorom pomylony z uszkodzeniem łąkotki, więc jakby no tych struktur trochę tam w tym kolanie jest. To też nie jest tak, że to więzadełko sobie tam istnieje i nic wokoło nie ma. Więc tak, jak jeszcze mówiliście o badaniach, myślę, że ta rozległość tego urazu i jakby nasilenie tych objawów, też powinno nas jakby kierować, czy możemy zaufać temu naszemu badaniu takiemu fizykalnemu, namacalnemu, czy powinniśmy jeszcze coś zrobić z badań obrazowych.

Ale myślę, że palpacją też jest naprawdę sporo w stanie wymacać i dotknąć tego pacjenta i zobaczyć, czy to jest, co tam jest uszkodzone.

Łukasz Kołodziejczyk: Zgadza się. Palpacyjnie na pewno możemy sprawdzić, jaka jest bolesność w obrębie strony przyśrodkowej stawu kolanowego, czyli tej właśnie wewnętrznej, możemy również sprawdzić, jaka jest ruchomość w obrębie stawu kolanowego, które ruchy są bolesne, które łagodzą dolegliwości bólowe. A także, tak jak wcześniej wspomniałem, również o tych testach specjalistycznych, jest taki test koślawienia stawu kolanowego, na którym można sprawdzić obrót, który sprawdza to więzadło, czy to jest sztywno obrót, czy to jest już bardziej miękki, jakie jest rozwarcie tego stawu, więc ten test również nam sporo może powiedzieć.

Są takie śmieszne, podałem takie śmieszne cyferki, ja kocham 5 mm to pierwszy stopień, 5 do 10 to drugi, a trzeci stopień to powyżej 10 mm. To ciężko sprawdzić moim zdaniem.

Hubert Kowalewski: No też przy tym teście bym dodał, że trzeba z nim trochę uważać, bo jest to test stresujący, czyli sprawdzamy, jak bardzo jesteśmy w stanie wykoślawić to kolano. Jeżeli jest to uraz, no jest ten podział na pierwszy, drugi, trzeci stopień. Jeżeli mamy uszkodzenie tego więzadła i będziemy jeszcze prowokować ten ruch, możemy go dalej uszkadzać, więc też warto nie badać tego koślawienia kolana tak ostro, mocno, tylko raczej spokojnie i najlepiej z dużą czułością, nie tak od razu przy uszkodzeniu. No jeżeli chodzi o te stopnie uszkodzenia, to pierwszy odpowiada tylko za mikro urazy, natomiast w tym teście koślawienia kolano ma prawidłową ruchowość, czyli nie jest nadruchome. W drugim już jest wyczuwalny lekki ruch i zdecydowanie większa bolesność, no czyli to te mikrowłókna zostają uszkodzone. A trzeci no to już jest….

Ja myślę, że to jest bardzo ważne w tym teście, żeby porównać to ze zdrową nogą, bo możliwość jest taka, że taka osoba jest hipermobilna, czyli bardzo mobilna i ten test nam wyjdzie, jakby dodatnio, że to się kolano rusza, niby wychodzi nam drugi stopień, że coś się wydarzyło, ale zobaczymy sobie drugą nogę i ona jest tak samo ruchoma, jak ta niby po urazie.

Hubert Kowalewski: Kwestia też właśnie, jak bardzo pacjent pozwoli nam zbadać to kolano. Bo jeżeli często jest staw bolesny, to nie da rady on na tyle nam odpuścić, żeby ten test był miarodajny. Będzie trzymał innymi strukturami mięśniowymi i nie da nam sprawdzić tego kolana koślawości. Więc przede wszystkim na początku nie trzeba od razu ładować i sprawdzać tą koślawość, tylko pomalutku po prostu zadbać o to, żeby zmniejszyć obrzęk, zmniejszyć ból przede wszystkim.

To co, Kuba, powinniśmy zrobić, żeby jeszcze pacjent na nas trafia, co pacjent powinien zrobić, żeby lepiej nam się pracowało i łatwiej było zdiagnozować przed wizytą u fizjoterapeuty. Co byśmy chcieli, żeby pacjent zrobił?

Kuba Nowosad: Przede wszystkim, żeby nam dokładnie opowiedział, jak to się stało i żebyśmy mogli to kolano zbadać, nawet, jeżeli nie mówimy o testach, to po prostu zobaczyć, w którym miejscu jest ewentualny obrzęk, które miejsca są bolesne, tak, żebyśmy mogli mniej więcej ocenić, jak rozległy jest ten uraz i czy w ogóle mówimy o urazie tego więzadła. Co więcej, no na pewno…

Ja tu chciałem bardziej zobaczyć, czy mamy ten lód przyłożyć jednak, czy go nie przykładać? Ja pytam, ale o tym będzie osobny podcast na temat tak zwanej metody i każdej innej, tylko, co pacjent ma zrobić? Przykładamy lód, czy nie?

Kuba Nowosad: Nie.

W tej pierwszej fazie.

Kuba Nowosad: [śmiech] Ja głosuję, że nie.

Ja też głosuję na nie.

Hubert Kowalewski: Ja jestem na nie.

Łukasz Kołodziejczyk: Też na nie.

Cztery na nie. Czyli jednak ten lód nie, to co ma zrobić? To ma przyjść od razu z takim kolanem i nic więcej z nim nie robić? To będzie dla nas najłatwiej? By nie próbował samemu nic robić?

Hubert Kowalewski: Znaczy, no więzadło poboczne ma to do siebie, że tak naprawdę czasem trzeba je troszkę zostawić w spokoju, żeby ono miało czas się wyciszyć, zacząć się golić, więc na pewno unikać unieruchomienia, ale no to znowu jakby wracamy do punktu wyjścia, że musimy wiedzieć tak naprawdę, jak bardzo mamy to więzadło uszkodzone, żebyśmy mogli to postępowanie odpowiednio dobrać.

Okej. To teraz jakby no mamy to nasze leczenie już, no i ten pierwszy i drugi stopień leczymy tak samo i bardzo często mówi się o tym, że mamy takie kolano wstawić w ortezę, w zamknięciu na 30 stopni, czyli jakby w takim lekkim ugięciu. Czy to zawsze będzie dobre?

Łukasz Kołodziejczyk: Znaczy powiem tak, wszystko zależy też właśnie od stanu funkcjonalnego pacjenta tak naprawdę, jak to mocno są nasilone te dolegliwości, jaki to jest uraz. Natomiast na pewno, jeżeli chodzi o ten pierwszy i drugi stopień, jeżeli jest taka możliwość, żeby nie wstawiać ortezy w unieruchomienie, no to idziemy w mobilizację, tak, od razu uruchamiamy ten staw, żeby nie tworzyły się przykurcze, żeby nie tworzyły się zrosty i żeby stymulować tą prawidłową przebudowę włókien kolagenowych.

Ale czy powinniśmy dążyć do ponownego wyprostu? No bo wiemy o tym, że te więzadło napina się jakby w ostatniej fazie wyprostu. I wtedy może dojść do albo ponownego urazu, albo do jakby no pogorszenia się sytuacji.

Hubert Kowalewski: Wydaje mi się, że to jest tak, jak ze wszystkim, czyli nie można tak zero-jedynkowo do tego podejść, ani wstawienie tego w ortezę i unieruchomienie kompletne, ani też wielkie mobilizowanie nie będzie miało dobrych rezultatów. Powinniśmy tak z głową podejść, czyli jeżeli ta końcówka wyprostu jest bolesna, to nie marnujemy końcówki wyprostu, tylko pacjent porusza się tylko w bezbolesnym zakresie. Czyli będzie to na przykład właśnie do 20 stopni zgięcie, nie będzie wtedy tej końcówki wyprostu, przynajmniej w tej początkowej fazie, żeby nie przedłużyć okresu stanu zapalnego, żeby nie przeszedł w chemiczny stan zapalny.

To co wtedy, chemiczny stan… Chcesz coś dodać, Kuba?

Kuba Nowosad: Nie, no też uważam, że trochę naszym wyznacznikiem powinny być odczucia pacjenta. Czyli nie mówić mu, że ma być tyle i tyle wyprostu i zgięcia, tylko też, żeby trochę poczuł, na co może sobie pozwolić, bo sami wiecie, że trafiają się osoby takie, które będą się wzbraniać od jakiegokolwiek ruchu, ale to takie osoby, które nie będą w ogóle się przejmować, że coś się stało i najchętniej od razu wróciłyby do aktywności.

Co może się wydarzyć, jeżeli taka osoba jakby trochę za dużo będzie ruszała tą nogą. Powiedzmy, że mamy uraz naciągniętego więzadła, nie do końca zerwanie i on będzie za dużo ruszał?

Kuba Nowosad: Znaczy zawsze największym problem jest odtworzenie ponowne urazu, czyli jeżeli znowu dojdzie do sytuacji takiej, gdzie to kolano nam ucieknie do środka, gdzieś znowu wrócimy do grania w piłkę i ktoś wślizgiem nam w to kolano wjedzie, ono znowu się od tej przyśrodkowej strony otworzy, to po prostu z częściowego uszkodzenia, możemy przejść w całkowite, albo wrócić do punktu wyjścia. Czyli to wszystko, co się nam do tej pory wyleczyło, jeżeli wrócimy za szybko, może się jakby odnowić. Więc to jest chyba główny problem. Bo jeżeli mówimy o takim zakresie ruchu w kolanie w linii prostej nazwijmy to, czyli zgięcie, wyprost, to pamiętajmy, że nawet, jeżeli to, wiadomo, napina się przy największym wyproście, to nie są nadal siły takie, które będą w stanie to więzadło uszkodzić.

Czyli na pewno ten uraz jest najgorszy, ale normalnie możemy chodzić na takim, powiedzmy, lekko uszkodzonym więzadle?

Kuba Nowosad: Tak, jeżeli chodzi o obciążenie tej nogi, to jak najbardziej.

Okej. To kiedy nie możemy chodzić na takiej nodze? Co byście zrobili, jakby ten pacjent powiedział, że okej… Jakie objawy musi mieć pacjent, żeby nie mógł normalnie chodzić?

Łukasz Kołodziejczyk: Jakie objawy? Jeżeli chodzi o takie objawy, to na pewno, jeżeli jest bardzo duża bolesność samego stawu kolanowego i nie można w ogóle stanąć na tej nodze, bo ten ból jest tak poza granice wytrzymałości pacjenta, że tak powiem. Kolejna sprawa, jeżeli mamy do czynienia z dużą niestabilnością stawu kolanowego, to kolano nam ucieka cały czas do środka i nie możemy tego skorygować, więc wtedy w pierwszym etapie na pewno warto by było odciążyć troszeczkę na kulach łokciowych.

To co byśmy my w rehabilitacji zrobili? Czego pacjent może się spodziewać, jeżeli przyjdzie z takim uszkodzeniem, to co my robimy w gabinecie? Co byś zrobił, Hubercie?

Hubert Kowalewski: No przede wszystkim stymulujemy proces leczenia, czyli tak jakby staramy się zrobić tak, aby organizm powoli dochodził do siebie, nie agresywnymi technikami, tylko żeby wszystko się dobrze przebudowywało. Czyli przede wszystkim na początku pracujemy nad zmniejszeniem obrzęku, bolesności krwiaka, następnie nad utrzymaniem zakresu ruchu, utrzymaniem siły mięśniowej, żeby ta cała noga jakby nie straciła przez ten uraz, a druga nie była przeciążona, następnie jak najszybszy powrót pacjenta do aktywności, którą miał wcześniej. Czyli czy to będzie piłka nożna, czy to będzie cokolwiek, co sobie wybierze. Każdy ma różne upodobania. Więc przede wszystkim będzie to podążanie etapowo, dostosowanie do kolejnego etapu rehabilitacji, także na początku nie będziemy ćwiczyć z tym pacjentem takich trudnych rzeczy, tylko raczej podstawowe, będą to dużo łatwiejsze ćwiczenia niż po dwóch, trzech tygodniach rehabilitacji.

Gojenie się tkanki – tego nie oszukamy, to zawsze trwa około sześciu tygodni i tak wszystkie książki mówią, ale czy my możemy ten proces troszkę jakby przyspieszyć i oszukać nasze tkanki, żebyśmy tego nie odczuwali, jako proces gojenia?

Kuba Nowosad: Znaczy tak, na pewno możemy nawet poprzez zwiększenie dystrybucji krwi w danym miejscu. Więzadło poboczne jest więzadłem tylko żeby wyjść na zewnątrz stawu, jest bardzo dobrze ukrwione, więc ma ten potencjał do gojenia całkiem spory. Więc jeżeli stworzymy wokół tego uszkodzenia takie środowisko, żeby ten organizm mógł sobie sam tam działać, to jesteśmy w stanie dość sprawnie znieść te dolegliwości i proces gojenia będzie się toczył, ale pacjentowi tak naprawdę nie będzie to w niczym przeszkadzało w takim normalnym, codziennym życiu.

Ten proces gojenia, to proces zapalny. Jak go kontrolować, jak zrobić tak, żeby on nie był jakby też za duży? Co może też potem utrudnić, zwiększyć opuchliznę, więc co fajnego można zaproponować? Taping?

Hubert Kowalewski: Można zaproponować przede wszystkim rozsądne kontrolowanie temperatury, czyli nie jest wskazane 3 dni po urazie iść na saunę, ani używać krioterapii na przykład. Co więcej, możemy zastosować elewację nogi, czy podnieść ją trochę wyżej, żeby obrzęk nie narastał, może być to taping, jest wiele metod.

To jak często taki pacjent powinien przyjść na rehabilitację? Czy to jest raz w tygodniu, trzy razy w tygodniu, codziennie? Jak do tego się można ustosunkować, czy to również zawsze zależy?

Hubert Kowalewski: To zależy od tego, jakie pacjent ma wymagania od tego. Jeżeli jest to zawodowy sportowiec, praca z nim będzie codziennie po kilka godzin, bo to…

Bo z tego żyje.

Hubert Kowalewski: Z tego żyje. Jeżeli to jest ktoś, komu nie przeszkadza to i przez przypadek nabłądził i raz zagrał z kolegami w niedzielę w piłkę…

Albo poszedł w góry.

Hubert Kowalewski: I w końcu mamy mukę, że teraz przez miesiąc ma wolne, to nie będzie mu się tak z tym spieszyło. No właśnie trzeba na początku przede wszystkim być świadomym tego, czyli im szybciej trafimy, tym lepiej będziemy sobie mogli z tym poradzić. Pierwsza wizyta jest bardzo ważna, żeby nie odwlekać jej, bo zdarza się czasami, że ktoś po długim czasie do nas trafia, kiedy to nie jest w ogóle tak, jak być powinno. A odpowiadając na pytanie, jak często, to zależy, jaką techniką ktoś pracuje i co zastosował. Zazwyczaj jest to dwa razy w tygodniu, raz w tygodniu najczęściej. Raczej częściej się nie zdarza. Więc to kwestia dwóch razy w tygodniu, tak mi się wydaje.

No to na ten najtrudniejszy wypadek, czyli zerwanie trzeciego stopnia, jakby całkowicie zerwanie tego więzadła naszego MCL, co wtedy powinniśmy zrobić?

Łukasz Kołodziejczyk: Znaczy, jeżeli zajrzymy w ogóle do literatury i przeglądamy sobie jakieś publikacje właśnie na temat zerwania trzeciego stopnia MCLa, no to praktycznie wszystkie te protokoły mówią o tym, żeby jednak wkładać to w ortezę i blokować te 30 ostatnie stopni wyprostu. Natomiast no trzeba też podejść do tego w sposób taki indywidualny, jeżeli pacjent dobrze kontroluje ten staw kolanowy, nie ma jakiejś bardzo dużej niestabilności, to ten ruch może praktycznie od razu być wprowadzany i… Oczywiście z tym amortyzowaniem to jest kwestia sporna.

A czy nie jest tak, że to więzadło jak będzie ruchome, ono się nigdy nie zrośnie, albo zrośnie się źle? Nie będzie takiej opcji, żeby ono się w złym miejscu potem przyczepi?

Kuba Nowosad: Znaczy, myślę, że jeżeli w ogóle podejrzewamy ten trzeci stopień, to tutaj już, tak jak przy tym pierwszym, drugim, powiedzmy, że możemy polegać na naszym badaniu, tak przy podejrzeniach trzeciego stopnia, wydaje mi się, że to badanie obrazowe już jest obowiązkiem, nawet po to, żeby zobaczyć, czy mamy uszkodzenie na przebiegu więzadła, czy ono się rozerwało w środku, czy się urwało nam na przyczepie, może z kawałkiem kości, bo takie też się rzeczy zdarzają, więc jakby w tym wypadku uważam, że robimy dokładne, dobre badanie, niech to będzie USG, czy rezonans i decydujemy, co dalej. Bo myślę, że tutaj już samo badanie nam bardzo dużo powie, czy możemy leczyć to zachowawczo, czy może jest potrzebna rekonstrukcja tego więzadła.

Hubert Kowalewski: No i też przede wszystkim zazwyczaj to ten trzeci stopień nie przebiega sam, jest wtedy też uszkodzenie torebki stawowej, łękotki, często też ACL-a, więc samego trzeciego stopnia więzadła MCL raczej się nie leczy operacyjnie, bo nie przebiega ono indywidualnie, że jest tylko zerwane więzadła, zazwyczaj jest to rekonstrukcja na przykład ACL i do tego szycie MCL-a, albo jeszcze szycie łękotki. Dlatego wtedy, tak jak Kuba powiedział, warto dodać to badanie obrazowe, żeby uwzględnić łękotkę, którą ciężko tak naprawdę zdiagnozować badaniem klinicznym.

I znowu to powinno być moim zdaniem tylko i wyłącznie USG, żeby też koszty względem tego, ile chcemy zobaczyć, żeby były okej. Rezonans pokaże. O samym MCL mówimy głównie. Bo jeżeli jeszcze łękotka to rezonans. Ale jeżeli mówimy o samym jakby tylko i wyłącznie MCL, no to USG. No dobra, ale no powiedzmy, że jest to sportowiec jakiejś wysokiej klasy, albo przynajmniej sportowiec amator i ten MCL będzie mu bardziej potrzebny w przyszłości, to czy nie lepiej tego zaplanować na zszywki tam zszyć? Kiedy byśmy podjęli decyzję o tym, że to jest do operacji?

Kuba Nowosad: Jeżeli mamy w badaniu na przykład całkowite rozejście się tych kilku powięzadeł, że widzimy, że pomiędzy jednym kawałkiem, który się oderwał, a drugim mamy ładnych parę milimetrów, a czasem nawet więcej przerwy, no to już może nam świadczyć o tym, że to się tak dobrze nie złapie, a nawet, jeżeli się złapie w formie blizny, przyczepiając się do struktur wokół, to na pewno to nie będzie tak samo wydolne, jak więzadło przed urazem. Więc z tym się trzeba liczyć, że po leczeniu zachowawczym przy całkowitym zerwaniu tam jest stabilność mimo wszystko jednak występuje.

Myślę, że tak samo trzeba jak zerwie się z przyczepem, czyli tam załóżmy, z awulsją albo z taką mocną awulsją.

Kuba Nowosad: Dużo gorzej goją się zerwania na przyczepie.

To wtedy też bym raczej sugerował szczepienie tego i te MCL niestety unieruchomienie pooperacyjne, żeby to się miało czas zagoić. Oczywiście włączając nadzór i rehabilitację.

Hubert Kowalewski: No też jeszcze ważna jest perspektywa, okej, jest to zawodowy sportowiec, ale też ważny jest etap sezonu, czy też jego kariery całej, ponieważ konstrukcja, czy operacja, powrót po operacji jest dużo dłuższy, niż po leczeniu zachowawczym, a często warto zastosować leczenie zachowawcze. Jeżeli okaże się nieskuteczne, dopiero wtedy zdecydować się na operację. Będzie ona trudniejsza, ale zawsze jest duży cień szansy na to, że leczenie zachowawcze będzie skuteczne i wtedy powrót jest zdecydowanie szybszy, niż po operacji.

Szczególnie, jakby w tym więzadle, które regeneruje się i tak, jak powiedzieliśmy wcześniej, ma to duże ukrwienie i ma jakby predyspozycje do tego, żeby się samo wyleczyć. Zawsze się mówi, dużo w książkach jest takiej opcji, że po jakiejś operacji, czy po czymś, powinniśmy mieć protokół. Czy ten protokół zawsze ma tak samo wyglądać?

Łukasz Kołodziejczyk: Oczywiście nie. Protokół to są tylko pewne wytyczne, które sugerują pewien rodzaj postępowania, natomiast ostatecznie jak ta rehabilitacja będzie wyglądała, powinno się zdecydować po przede wszystkim zbadaniu pacjenta, ocenieniu, w jaki sposób to kolano wygląda, jaka jest stabilność, jaka jest siła mięśniowa, jaka jest ruchomość. No wiele składowych ma znaczenie, na to, co w pewnych etapach po urazie, będziemy wprowadzać.

A czy istnieje takie coś jakby jakieś ćwiczenia, czy jakiś taki protokół, który powiedzmy, da nam opcję, że tego MCL-a nie uszkodzimy?

Kuba Nowosad: Mówisz na zasadzie prewencji, czyli jeszcze nigdy to nam się nie wydarzyło? No dużo rzeczy się na to składa. Rodzaj treningu, rodzaj aktywności, jaki mamy, sposób w jaki obciążamy naszą kończynę, czy mamy tendencję do koślawienia tych kolan, w jaki sposób ustawiamy stopę, jakby mnóstwo rzeczy, którymi możemy się zająć na zasadzie takiej, żeby do tego urazu nie dopuścić. Tylko, że znowu wracamy do punktu wyjścia, że, tak jak Łukasz mówił, prawie 80 procent to jest uraz kontaktowy i wtedy możemy nawet no wcześniej góry przenosić, ale jeżeli ktoś nam w te kolano wjeżdża, to za dużego wyboru niestety nie ma.

Działają wtedy duże siły, które koszą nam wszystko w tym kolanie i nie zostawiają tam żywych, jak to mówią. [śmiech] Dobra, to jeszcze chciałem taką rzecz poruszyć względem tego naszego MCL-a. Załóżmy, że mieliśmy też kontuzję, ona się wyleczyła, czy powinniśmy jakoś dbać o to szczególnie później? Coś powinniśmy robić, co może nam przyspieszyć, ja tu mam na myśli na przykład PRP.

Kuba Nowosad: No nie wiem, ja osobiście nie spotkałem się z jakimiś przypadkami takimi, gdzie podanie, czy to czynników wzrostu, czy jakichś innych rzeczy powiedzmy z zewnątrz do tego więzadła miało wpływ i tak, jak się przegląda literaturę, to ten okres powrotu w przypadku zwykłego leczenia zachowawczego bez podawania, bez obstrzykiwania, jest właściwie taki sam. Więc akurat tutaj chyba niekoniecznie, nie ma to aż tak dużego wpływu.

To teraz przypadki. Kuba, na pewno miałeś jakiś ciekawy przypadek, jak pracowałeś w Legii, pracujesz dalej w Legii. Z uszkodzonym MCL-em.

Kuba Nowosad: To prawda, zdarzało się, nawet jeden przypadek taki mocno na ostro, w sensie zawodnik ściągnięty z parkietu, od razu jakby bardzo dużo było, po przyśrodkowej stronie, staw otwierał się przy koślawieniu. Potem to rzeczywiście potwierdzone w badaniach całkowite zerwanie. Ale leczone zachowawczo, wrócił do grania i kontynuował karierę. Z tego, co wiem nie było dolegliwości późniejszych, ani ponownego urazu. Ile to trwało? Nie jestem Ci w stanie teraz też powiedzieć, bo z tego, co pamiętam, to było już w play- offach, w końcówce sezonu, wiec jakby ten powrót, nie forsowaliśmy też tego powrotu, po prostu skończył się sezon, więc był spokojnie czas na leczenie. Na kolejny sezon był gotowy, więc to na pewno nie było więcej, niż 3- 4 miesiące.

A jak to jest z gabinetu? Hubert?

Hubert Kowalewski: W sumie nie z gabinetu, ale… z życia. [śmiech] Ostatnio miałem okazję oglądać operację kolana, właśnie była rekonstrukcja ACL-a i przy okazji lekarze poprawili torebkę przyśrodkową i więzadło poboczne piszczelowe. Też nie było to forsowane. Ciekawe było to, że kiedy pacjent był przytomny i próbowali to kolano było naprawdę stabilne, natomiast kiedy był już nieprzytomny, kiedy już lulał na stole, no to widziałem, jak byli w stanie po prostu kompletnie otworzyć staw kolanowy.

To świadczy o tym, że jakby ten MCL sam w sobie nie działa, tylko to jest cały kompleks działania jakby wszystkich innych rzeczy.

Hubert Kowalewski: Dokładnie.

Łukasz?

Łukasz Kołodziejczyk: Ja pracowałem akurat izolowanego uszkodzenia MCL-a nie było. Natomiast powiem Ci, uraz MCL-a w kombinacji razem z ACL-em i uszkodzenie łękotki…

Czyli to już była triada cała, tak?

Łukasz Kołodziejczyk: Triada O’Donoghue, dokładnie.

Ale to są wszystkie rzeczy uważam o tym kolanie i tym MCL wszystkie do poradzenia sobie na zachowawczo, to myślę, że ta praca jest najważniejsza.

Kuba Nowosad: Tak. Znaczy z tym, jeżeli mogę jeszcze dodać, to właśnie to, co mówiłem, dobrze, jeżeli ta osoba trafi dość szybko. Bo zdarzały się też przypadki osób takich, które to uszkodzenia rzeczywiście pierwszy, drugi stopień, ale dostały tylko informację, żeby, nie wiem, prowadzić oszczędzający tryb życia, nie forsować i że to tak dwa tygodnie i przejdzie i trafiają do nas po kilku miesiącach, po pół roku, po roku i mając nadal dolegliwości. Więc jeżeli zostawimy to tak, powiedzmy, samo sobie, na wyleczenie, no to niestety mogą być z tego konsekwencje takie, że te dolegliwości będą się utrzymywały dość długo.

Po pierwsze ból, co jeszcze może być konsekwencją braku rehabilitacji?

Kuba Nowosad: No pewnie stabilność.

Stabilność jeszcze nie? I jakby też ponowny uraz. Uważam, że to jakby to, że jest niestabilny, to, że siła, jakby jest ból, to mamy mniej jakby siły w tej nodze. Rekompensacje, druga noga przeważnie, albo no drugie biodro. Dobra, myślę, że tak fajny pierwszy odcinek dla Was. Jeżeli macie do tego jakieś pytania, to oczywiście pod tym postem, pod tym podcastem i wszędzie, gdzie znajdziecie ten podcast, możecie zadać to pytanie. Albo udać się do któregoś z naszych specjalistów i zobaczyć, czy ten MCL u Was jest sprawny. Dziękuję bardzo. I widzimy się w kolejnym podcaście z serii Talks4life.

W podcaście wzieli udział:

Michał Dachowski

Michał Dachowski

Michał specjalizuje się w terapii manualnej tkanek miękkich. Stale rozwija wiedzę w rehabilitacji urazowej, ze szczególnym naciskiem na urazy sportowe.

Łukasz Kołodziejczyk

Łukasz Kołodziejczyk

Łukasz to specjalista rehabilitacji ortopedycznej. Zajmuje się terapią manualną, mięśniowo-powięziową, urazami sportowymi oraz diagnostyką wad postawy.

Hubert Kowalewski

Hubert Kowalewski

Hubert specjalizuje się w diagnostyce oraz rehabilitacji sportowców i pacjentów po urazach ortopedycznych. Specjalizuje się w łagodzeniu przewlekłego bólu.

Jakub Nowosad

Jakub Nowosad

Jakub to fizjoterapeuta w warszawskiej klinice Fizjo4Life, specjalizujący się w pracy ze sportowcami i pacjentami po urazach ortopedycznych.