Dlaczego boli staw skokowy? Zwichnięcie, skręcenie, złamanie i obrzęk

M.D.: Witam Was. Będzie to kolejny podcast z serii talks4life. Dzisiaj o stawie skokowym, o naszej kostce. Dlaczego ta nasza kostka może nas boleć? Co w naszej kostce może – w cudzysłowie – piszczeć, sprawiać, że mamy jakieś dolegliwości? Możemy na te tematy rozmawiać, ponieważ dzisiaj razem ze mną są Piotr Nadulski i Michał Polański. I ja, Michał Dachowski.

To zaczniemy sobie od takiej sytuacji: co najczęściej ludzie mówią na temat kostki? Co najczęściej słyszycie w gabinetach? Co ludzie mówią o kostce?

M.P. U mnie najczęściej pacjenci przychodzą z takim powiedzeniem, że gdzieś czują tę kostkę taką sztywniejszą, że kiedyś bardziej się ruszała i nie zwracali uwagi na nią. Było wszystko ok, a teraz czują, że trzeba stanąć na palcach, czy więcej trochę przejdą to jest trochę gorzej niż było.

P.N. Ta sztywność często będzie się pojawiała rano albo po dłuższym spoczynku, staniu, szczególnie siedzeniu, może leżeniu. I dlaczego ona może się pojawiać np. z przeciążenia. Albo niedociążenia.

Tak, są dwie wersje, czyli możecie rano czuć tę kostkę jako sztywną, dlatego że przeciążyliście, danego dnia zrobiliście duży trening albo – za mało robicie. Tak naprawdę musicie odpowiedzieć sobie na pytanie, która sytuacja jest bardziej dla Was prawdopodobna. I tutaj jeszcze może być sztywność, tak jak powiedziałeś, z tego, że kiedyś był uraz.

P.N. Szczególnie jeśli był np. niewłaściwie zrehabilitowany. Może za krótko, może za długo, chociaż to rzadziej. Może po prostu za lekko. Natomiast faktycznie może się zdarzyć tak, że ta sztywność nam po takim urazie towarzyszy i może to się za nami dosyć długo ciągnąć.

I teraz tu ważny jest chyba czas tej sztywności, bo to chyba takie najbardziej dla Was ważne. Jeżeli ta sztywność utrzymuje się przez chwilę, po wstaniu, czyli robisz kilka kroków i wszystko jest ok. I później jak już przez cały dzień nie czujesz tej sztywności, to ja bym tak naprawdę trochę to “olał”, nie atakowałbym specjalisty, nie atakował jakichś badań strasznych i innych rzeczy. No chyba, że czujesz że “ok, kiedyś to było 5 powtórzeń i wszystko mijało, dziś jest to 15 powtórzeń i boisz się, że za chwilę będzie to pół godziny”…

To wtedy rzeczywiście zacząłbym się tym interesować, ale jeśli zawsze jest to 5 powtórzeń i wszystko jest ok, to myślę o tym jako normalnej sztywności porannej, która występuje trochę w każdym stawie.

P.N. Tak – i jeśli ta sztywność też się nie odtwarza w ciągu dnia, w kolejnych etapach, właśnie po kolejnych spoczynkach, no to to jest ok.

Natomiast kiedy rano się rozruszasz i jest super, a później znowu sobie usiądziesz i znowu jest gorzej, no to też bym się zastanowił, czy nie lepiej jest z tym coś zrobić.

M.P. No i ewentualnie jak wyglądał poprzedni dzień. Czy tam nie było takich odchyleń, że zrobiliście 500 kroków w niedzielę, bo albo kino i Netflix, czy odchylenia na zasadzie akurat była życiówka w biegu, bo dobrze wiało w plecy, a tej aktywności 200%, więc troszkę też bym o tym pomyślał, ale jeżeli to jest taki przeciętny dzień i faktycznie coś tam się dzieje, to tutaj bym się zastanowił.

Ta sztywność dla nas może być problematyczna. Jeżeli trwa pół godziny rano, a czujecie, że mimo że robicie jakieś ruchy, próbujecie to rozruszać, ta sztywność nie ginie, to wtedy bym się na pewno mocno tym interesował, a jeszcze mocniej bym się nią interesował, jeśli trwa godzinę, dwie albo trzy. I każdy chwilowy odpoczynek, nawet jak siedzisz przy komputerze i jest ta sztywność, i wstajesz, i znowu ta sztywność jest, trochę się rozruszacie i znów sztywność jest, i cały czas wraca… No to tu już bym się zajął. I teraz kwestia tylko do kogo byście poszli z taką sztywnością. Jakie jakieś badanie, czy od razu specjalista, co byśmy wykonali jako pierwsze – jeżeli czuję, że “ok, sztywność to mój główny problem.”

M.P. Ja myślę, że jeśli chodzi o to, jeśli tym dominującym objawem jest sztywność, to myślę, że my jesteśmy na pierwszej linii frontu, zdecydowanie.

M.D. Czyli nie robiłbym ani USG, ani RTG jako pierwszych badań, tylko sprawdził u fizjoterapeuty, żeby on zobaczył czy wszystko jest ok z tym stawem funkcjonalnie.

M.P. Taka funkcjonalna diagnostyka u nas, to co umiemy najlepiej i gdzieś jeśli ewentualnie wątpliwości są, to my podpowiadamy, ale nie tak wcale często są, jeżeli chodzi o sztywność kostki.

M.D. Tak jest.

P.N. Natomiast jeśli chodzi o głębszą diagnostykę i być może konsultację ortopedyczną, USG, rentgen czy tym bardziej rezonans, to szedłbym już w kierunku, kiedy ta sztywność jest nawracająca w ciągu dnia, kiedy trwa dłużej niż pół godziny. Kiedy oprócz niej może jakieś dolegliwości bólowe się pojawiają, szczególnie przy tych pierwszych krokach, to myślę, że wtedy można by było już pójść do specjalisty – lekarza.

M.D. Powiedzmy, że tę sztywność mamy opanowaną i już trochę wiecie, co zrobić…, to taką drugą sytuacją, która jest w stawie skokowym, w naszej kostce, to po prostu jest ból. A teraz wymyślmy sobie tutaj, dlaczego ludzi po prostu może boleć. No bo sztywność to takie doznanie “nie boli, ale jest mi nieprzyjemnie”, a tu mamy drugą sytuację – “po prostu boli mnie coś w kostce”. Co więc może nas boleć?

M.P. Generalnie wszystko co jest bólowo, czuciowo unerwione, czyli więzadło, mięsień, skóra na kostce może boleć od ucisku, torebka kości.

M.D. Kości (okostna) mogą boleć, ale rzadko widzimy to w naszej praktyce. To co my zbadamy najczęściej, to co będzie nas bolało, to właśnie jest więzadło w tej kostce, najczęściej też nie sam mięsień, no bo jest dużo małych mięśni, ale to jest dla nas trudne.

M.P. To ten pakiet taki torebka, więzadło.

M.D. To oczywiście szczególnie trzeba pod lupę będzie wziąć i to chyba najczęściej będą ludzie teraz mówić, że to jest więzadło skokowe przednie, czyli w skrócie ATFL i to ono będzie, chyba najczęściej tak z mojej praktyki wynikało, gdzieś poddane urazom, a później generuje jakiś bó. Albo ból z urazu, albo ból z powodu tego, że nie zostało wyrehabilitowane albo – o czym jeszcze powiemy – źle było to rehabilitowane.

M.P. To jest najczęstszy uraz. Skręcenie boczne stawu skokowego. I u sportowców, i u cywili najczęstszy na świecie. Także ATFL na pierwszej linii ognia, jeżeli gdzieś tam pójdzie to dalej niż torebka stawowa. Tak że dużo jest tych pacjentów. Niestety też z tego, co ja tak w gabinecie rozmawiam z pacjentami, to przez to, że to jest częsty uraz, to tak zostaje czasami potraktowane, że “pan sobie pochodzi, poodpoczywa i to minie, będzie ok”.

P.N. Zdarzają się dwa wzorce ludzi, którzy trafiają z kolei na salę treningową. Część z nich jest ze zbagatelizowanym, po bagatelizowanym skręceniu stawu, który nie został właściwie zrehabilitowany, a część jest traktowana – w cudzysłowie – zbyt “poważnie” i wsadzona w unieruchomienie na czas zbyt długi albo w ogóle niepotrzebnie jest skazana na unieruchomienie. I tutaj te dwa scenariusze rodzą różne problemy.

To teraz, jeżeli mamy taki obraz tego, co nas boli i powiedziałeś, że my za długo wstawimy to w gips, to ta osoba, no ok, gojenie następuje, ale tkanki nie mają pojęcia jak będą pracowały w przyszłości i trochę źle się zrastają, tak naprawdę, bo żadna komórka, która powstaje dzisiaj na poziomie więzadła, kiedy leczy się więzadło, po prostu naturalny proces, to tutaj nie ma pojęcia jak będzie używana. Przez co później ma problem z tym obciążeniem, które chcemy zrobić.

M.P. Dobra. To co mówisz, czyli jakby ukierunkowanie przebiegu włókien w tkance, która się goi, musi odbywać się obciążeniem i ruchem, to nie musi być duże obciążenie albo trudne ruchy. Wystarczy kierunek i wektor, tak żeby tą tkankę poślizgać.

M.D. W literaturze ładnie nazywają to optimal loading, czyli optymalne obciążenie. Tylko my i Wy też do końca nie macie pojęcia, ile to jest, bo to nie da się tego policzyć – obciążyć dwa kilogramy, nie? Bo musimy trochę to sprawdzić na żywo i zobaczyć, ile ta kostka jest w stanie przyjąć, która jest faza leczenia, który jest dzień, tydzień, miesiąc po urazie i wtedy będziemy wiedzieć, jak rozległy był uraz, które więzadła były uszkodzone.

P.N. Jakie są Twoje nawyki dotychczasowe? Czy byłeś/byłaś bardzo aktywna? A może raczej siedzący tryb życia? To wszystko będzie miało wpływ na to, jakie ćwiczenia i jakie obciążenia zostaną zastosowane.

M.D. Dlaczego ten optimal loading jest tak trudny? Dlaczego jest niezrozumiały przez większość osób? Bo wiele osób powie “nie ruszaj”, “nie obciążaj”, “zostaw, niech się wyleczy”. To jest złe podejście.

M.P. Wiesz co, no trudno jest go dobrać od razu perfekcyjnie. Tak, to jak robimy w gabinetach, to musisz mieć feedback od tego pacjenta, czy np. on po treningu czuje się dobrze? Czy jak poszedł do domu i poleżał godzinę, to czy mu nie spuchło, czy jak następnego dnia rano wstał – to o czym mówiliśmy – to czy było spuchnięte albo sztywne? No i wtedy wiemy, że być może tego było za dużo, czyli nieoptymalnie. Więc to zajmuje dłuższą chwilę i gdzieś trzeba być w kontakcie z tym pacjentem, ale jeżeli go widzisz raz, to to jest nie do zrobienia.

M.D. OK. Mówiliśmy o bólu, o bólu podczas urazu więzadeł, skręcenia stawu skokowego, tak to trzeba nazwać, tutaj to skręcenie na zewnątrz, czyli inwersyjne jest dużo częstsze, do środka – ewersyjne – jest dużo rzadsze. I teraz kwestia – taka osoba, nasz słuchacz, skręcił kostkę. Teraz co on ma zrobić? Co powinniśmy takiej osobie polecić, czy jak musimy się przygotować na takie skręcenie kostki? Co uważacie?

P.N. Zależy, jakie aktualnie odczuwa objawy, jak duży jest obrzęk, czy jest w ogóle, czy może stanąć na skręconej nodze. Czy w ogóle nie ma szans na jakiekolwiek obciążenie. Te odpowiedzi na te pytania pozwolą nam już wstępnie zakładać to, jak bardzo poważny jest ten uraz i co z tym dalej robić.

M.D. To zróbmy hipotezę taką, żeby było nam łatwiej i żeby ludzie mogli z tego więcej wyciągnąć.

Mamy lekkie skręcenie, lekki obrzęk, tak zwany pierwszego stopnia. Nie było dużej siły. Gdzieś “podkręciłem” sobie kostkę. Co mam zrobić?

M.P. OK, no to pierwszym takim postępowaniem w domu jest na pewno przeciwbólowo, przeciwobrzękowo albo chłodzenie. W miarę możliwości można zostać w ruchu. No i tu trochę wracamy do tego optimal loading.

Być może w takiej sytuacji optimal loading to będzie poruszanie nogą w siedzeniu, wspięcia na palce, na piętę, gdzieś tam na boki. W tym kierunku bym szedł i gdzieś tam utrudniając dalej ten kierunek. Myślę, że można podpytać nas, tak żeby wrócić do pełni aktywności.

P.N. Jeśli na przykład znowu obciążenie jest ciężkie, zbyt bolesne, to zawsze można sobie dać nogę w górę i po prostu pokrążyć nawet samą stopą w zakresie bezbólowym, nawet wejść w delikatny dyskomfort. Tutaj za dużo rzeczy złych się nie stanie, a w zasadzie pobudzenie przepływu krwi, pobudzenie tych mięśni do pracy – już będzie przyspieszało po prostu regenerację i przede wszystkim spowalniało lub w ogóle eliminowało właśnie usztywnienie, o którym już wcześniej mówiliśmy.

M.D. Bardzo ważne w takim skręceniu pierwszego stopnia: orteza jest niepotrzebna, USG jest niepotrzebne, RTG jest niepotrzebne. Zgadzacie się? Czyli jakby tego nie trzeba robić, o tym pamiętajcie. To taka trochę by była nadinterpretacja urazu. Uważam, że ktoś Was wysyła na tego typu badania i każe jakoś szczególnie zadbać bardzo mocno o tę kostkę, to nie jest to dobra opcja.

M.P. Zdecydowanie. Po tym się wraca dosyć szybko do aktywności tych pacjentów.

M.D. Widzimy go raz albo dwa i to jest wystarczające, jeżeli dobrze pokierujemy w terapii manualnej przeciwbólowo, jakieś ćwiczenia zadamy do domu, które usprawnią ten proces leczenia i będzie ok, no to wtedy wszystko dobrze. Oczywiście zawsze coś się może po drodze wykrzyczeć, to wtedy ci pacjenci wracają na jakąś dłuższą rehabilitację, bo załóżmy było to lekkie podkręcenie, ale już siódme. To zmienia postać rzeczy. Albo były jakieś złamania w tej kostce wcześniej i powiedzmy, że nawarstwiło się – mimo że było lekkie, to zostawia za sobą długie konsekwencje.

P.N. Albo czujesz, że ta kostka jest po prostu niestabilna? Tak? Może nie, że od razu znowu Ci się skręca, ale że generalnie niepewnie się czujesz na nodze, która uległa skręceniu, no to wtedy warto się znowu dalej zainteresować albo wydłużyć i zrobić bardziej szczegółową rehabilitację, pójść na jakieś badanie, które sprawdzi potencjalną przyczynę tej niestabilności.

M.P. Tak jak Michał wcześniej mówił o tym pierwszym stopniu, to ja już parę ładnych lat oglądam najczęściej rentgeny tych pacjentów po pierwszym stopniu skręcenia, gdzie jest napisane “jest OK”. I w kółko tak jest. Pacjentom zależy, żebyśmy my to oglądali. Patrzymy na ten staw…

M.D. To nic nie wnosi do leczenia.

M.P. Tak, nie zmienia nic. Jeżeli my mamy swoje podejrzenia, mamy testy, na których te podejrzenia opieramy, to podpowiadamy. Natomiast ja częściej widziałem poprawne wyniki RTG stawu skokowego niż z jakąś patologią.

P.N. Potwierdzam.

M.D. Idźmy dalej. Powiedzmy, że mamy już ten pierwszy stopień opanowany i trochę wiemy co zrobić. Idziemy dalej. Idziemy w drugi stopień. No tu już obrzęk jest dużo większy. Ból całego stawu skokowego jest większy, siła, która to spowodowała też jest duża, większa i co teraz?

M.P. Powiedziałbym, że podobnie jak w tym pierwszym stopniu, tylko wolniej. To jest ten stopień, gdzie nie ma zerwania czy pęknięcia. Jest naderwanie, czy to torebki, czy więzadła. Nie martwimy się o zmianę struktury kostnej, więc to na pewno jest większy uraz i ten optimal loading zaczynamy od niższego poziomu i dłużej wracamy do tego wyjściowego u pacjenta. Ale generalnie znowu jeżeli jest to drugi stopień, być może jeżeli mocniej napuchnie, trzeba będzie pomyśleć, żeby coś wykluczyć.

To już może troszkę większy sens ma, żeby się zorientować.

P.N. Ale to zawsze, nawet jeśli na pierwszy rzut traficie do fizjoterapeuty, to fizjoterapeuta też wie, co zrobić, żeby stwierdzić, czy to badanie rzeczywiście dodatkowe jest potrzebne.

M.D. Które pierwsze badanie: RTG czy USG? Bo tu ciekawy jestem Waszego podejścia.

M.P. Ja myślę częściej o USG.

M.D. A ja myślę o RTG.

P.N. Ja podobnie w sumie, o RTG. Tłumaczyłbym to tym, że na USG jeszcze, zwłaszcza jak jest świeży obrzęk, to stosunkowo mało możemy zobaczyć, a rentgen pokaże nam potencjalne złamanie, co najważniejsze chcemy właśnie wykluczyć. Jeśli

M.P. No ja trochę skontruje od siebie, że jeśli chodzi o USG, to ja polecam swoim pacjentom to zrobić w momencie, kiedy ten obrzęk jest trochę już mniejszy, żeby można było te struktury miękkie ocenić.

M.D. Ja Cię obronię też jeszcze – na USG też będzie widać niektóre złamania.

M.P. Tak, i też moim zdaniem łatwiej jest w gabinecie coś wychwycić – jeżeli masz podrażnione więzadła to wiesz, że masz podrażnione i tu manualnie procentu włókien zerwanego nie wyczujesz.

M.D. No nie. Choć bardzo bym chciał.

M.P. Ja też. Jeżeli podrażnisz palpacyjnie więzadło no i jest ból, to ciężko jakiś większy wniosek z tego wysnuć. Natomiast jeżeli masz pacjenta, którego podejrzewasz o uraz kostny i zrobisz mu opukiwanie po prostu nawet tej kostki bocznej – no to jak powie “ała, ała”, to możemy założyć, że jest w miarę ok. A jak użyje takich słów, niecenzuralnych, których nie będę tu cytował, to to już mi lampkę tę rentgenową zapali.

P.N. Znowu mówiąc o RTG też właśnie nie na każdym wyjdzie to złamanie, bo często rentgen zrobimy w odciążeniu, a nieraz trzeba po prostu tą uszkodzoną nogę dociążyć i dopiero nam się pokazują szczeliny, które o przebytym złamaniu mogą świadczyć.

M.P. Plus jeszcze ustawienie stawu, to jak te struktury na siebie płaszczyznowo nachodzą, to czasami faktycznie potrzeba tych projekcji trochę więcej, żeby tę szczelinę…

M.D. Przynajmniej dwa. Jak się robi prawdziwe RTG to dwie projekcje przód… tzw. AP – przód tył i bok, to jest takie minimum, które musicie zrobić.

Ja też myślałem o RTG, bo – po pierwsze – jednak jest tańsze. A dwa – dostanę na NFZ szybciej. Kto nie pójdzie, ze skręconym stawem skokowym na SOR, to to RTG mu zrobią. Jeżeli tam macie nawet drugi stopień – to teraz uwaga – i macie RTG i nie ma złamania, to uwaga – orteza jest niewskazana. Nic kompletnie. To też bardzo ważne. A USG mogę, ale nie muszę robić. Gdy mam pewność, że nie ma złamania, to orteza jest niewskazana.

I to jest bardzo ważne, bo ja widzę mnóstwo osób wychodzących z tego naszego systemu opieki zdrowotnej, tego SORu, z zaopatrzeniem gipsowym. Tego typu skręcenie, gdzie już naprawdę nie wiem od ilu lat, ale ja jestem w zawodzie od 10/11 lat już i odkąd ja zacząłem się uczyć, to jest mowa o tym, że to już jest w Stanach błąd lekarski, a dalej w Polsce jest to kontynuowane i jest to zaopatrywane ortezą albo łuską, albo pełnym gipsem, co jest błędem.

M.P. No tak, pamiętam, że na początku mojej pracy, to jeszcze parę razy zdarzyło mi się takie sytuacje załapać, że tak powiem, że my te gipsy rozcinaliśmy pacjentom,

M.D. Miałem tak, miałem!

Dokładnie tak.

M.P. No i to jest fajna historia, ale już nie chciałbym tego musieć robić w gabinecie. Ortezę jest łatwiej zdjąć, a najlepiej bez niej.

P.N. Jak dostaniecie taki gips, to warto zawsze jest to jeszcze skonsultować z kimś, czy on faktycznie jest zasadny.

No bo niestety po prostu przenoszenie gipsu, usztywnienie – jest ciężkie do wyrehabilitowania.

M.D. Znaczy – to wydłuża proces

P.N. Wydłuża proces, a czasem po prostu nawet zakresu nie będziemy w stanie odtworzyć i to już mogą być potencjalne dalsze konsekwencje na kilka następnych lat, za kilka następnych lat.

M.D. Tu też ważne złamanie awulsyjne. jednak też chcemy, bo też ludzie widzieli. Złamanie, może być po prostu koścca. Najczęściej będzie kostki bocznej przy skręceniach albo nawet trójkostki, choć nie, trójkostkowe to powiedzmy, że później, nie wymyślajmy. Ale też awulsyjne, czyli takie złamane, które powoduje to, że więzadło pociąga tak mocno kość, że troszkę wyrywa kawałek kości.

Teraz zależy, gdzie ono się umiejscowi, zlokalizuje, ale w większości też chcemy to unieruchomić, żeby się jednak zaczepiło, bo to też jest złamanie. Więc jeżeli jest tam złamanie awulsyjne albo złamanie po prostu, no to są te dwie opcje, gdzie chcemy mieć unieruchomioną kostkę. I teraz na ile? To już nie my. To trzeba jasno powiedzieć, że to już nie my, ale te 4 do 6 tygodni, to już zależy od możliwości, wieku, urazu.

Dużo rzeczy to będzie wpływało i tu lekarz ustala, i raczej się wtedy nie kłócimy.

M.P. Ja jeszcze takiej sytuacji też nie miałem, żeby ktoś tego początku zrostu nie miał po 4 tygodniach. Tak więc ten pierwszy okres z gipsem jest najważniejszy. Jeżeli to już się zaleje to możemy delikatnie, nawet bez gipsu. Nawet łatwiej jest przejść w ortezę, czy po prostu wolniej sobie utrudniać fizjoterapię z tym pacjentem, czy ten progressive overload robić, niż męczyć go tym gipsem.

M.D. I tu to jest ważne, mamy ten drugi stopień, brak ortezy. RTG, USG wyjaśniliśmy i tu proces rehabilitacji trwa trochę dłużej. To nie są już dwa spotkania, warto powiedzieć, że jak już jest dwójka, to tych spotkań będzie więcej.

I teraz zależy, to jest ten moment, gdzie ja bym tak trochę prześmiewczo powiedział – 1,5 lub 1,6 skręcenie takie trochę więcej, do tak 2,8. No i tu się może wyciągnąć trochę rehabilitacja, nawet do pół roku i teraz zależy tutaj bardzo mocno od tego, czego nasz pacjent oczekuje. Może to jest taki zwykły śmiertelnik z biura, to, on wtedy szybciej skończy rehabilitację i nie będziemy go ciągać.

Nie będziemy go wysyłać do Piotra, na treningi jakieś straszne, na salę i nie będzie tam dźwigał…

P.N. Chyba że akurat za pół roku ma półmaraton.

M.D. To jest ten pacjent właśnie – drugi system. Pacjent, który jednak chce dojść do pełnej sprawności, dźwiga, jeździ na rowerze, nie wiem, biega półmaratony. To teraz dysproporcja ruchomości lewej kostki do prawej musi być jak najmniejsza.

A ten bieg, później czy chód może oczywiście się mocno różnić i zakres ruchu będzie zupełnie inny. Siła będzie różna, a to jest bardzo ważne, bo jak większość siły napędowej, nawet do chodu, pochodzi właśnie z mięśni stawu skokowego. To jest bardzo ważne, to nie biodro i jego duże mięśnie, nie duże mięśnie tam, gdzie kolano, tylko siłą napędową naszego chodu jest staw skokowy, więc jest to bardzo ważny staw do lokomocji i tu zaniedbania będą – to, co powiedziałeś wcześniej – długo naprzód jednak.

P.N. Dlatego tutaj jak najbardziej musimy przyłożyć się jednak do tej rehabilitacji. Zawsze fajnie jest jak nas fizjoterapeuta wymasuje.

Super, ale jednak później robotę na sali treningowej czy nawet w domu – ale lepiej jednak sala treningowa czy siłownia – zrobić po prostu z obciążeniem. Później sobie trochę polądować, poskakać, pobiegać i na spokojnie wracać do swojej dyscypliny. Co to znaczy “na spokojnie”? No to tutaj już trener czy fizjoterapeuta się tym zajmujący powinien Wam też powiedzieć, jak to dokładnie w czasie rozłożyć i w intensywności objętości, żeby było dobrze.

Ale przede wszystkim możecie bazować na odczuciach bólowych czy też ewentualnej sztywności lub opuchliźnie. I raczej żadna aktywność treningowa czy rehabilitacyjna właśnie dolegliwości bólowych czy opuchlizny nie powinna nasilać.

M.D. Teraz ostatni stopień, trzeci już, najgorszy stopień skręcenia stawu skokowego.

I tutaj to postępowanie będzie się już kompletnie różniło, bo właśnie w tym miejscu chcielibyśmy według badań na chwilę to unieruchomić.

M.P. Tak, jeżeli mamy uraz więzadła czy zerwanie, jeżeli mamy faktycznie brak kontaktu tkanki kostnej, to to już chwilowo musi w bezruchu pobyć.

M.D. Chwilowo – uwaga – to nie są 4 tygodnie. Według badań to jest maksymalnie 10 dni. Tak naprawdę maksymalnie. Jeżeli jest duży uraz to maksymalnie 10 dni. A były badania, że między 5 a 10 nie ma dużej różnicy. Więc teraz zobaczcie, że te 5 dni unieruchomienia to jest akceptowalne. To nie znaczy, że 5 dni leżysz i znowu nic nie robisz. Da się wpływać na tę kostkę przez ćwiczenia czy inne działania.

Na to, żeby ta kostka przyspieszyła w rehabilitacji i w powrocie do sprawności. I to unieruchomienie w ortezie czy w gipsie na 4 tygodnie – powiem to jeszcze raz – jest błędem.

P.N. Ważną rzeczą jest to, żeby cały czas być pod opieką fizjoterapeuty, który pomoże nam, po prostu przyspieszy procesy regeneracyjne, gdzieś tam będzie pracował nad obrzękiem, żeby ten obrzęk schodził, żeby jak najbardziej nam się zastoiny nie tworzyły, żeby po prostu tak jak wspomniałem, obrzęk się zmniejszał, krew i limfa przepływały.I żebyśmy wrócili w optymalnym czasie do sprawności.

M.P. No i jeszcze może powiem coś bardziej pozytywnego od siebie: ze skręconą kostką można dużo robić. Można pójść sobie na siłownie w gipsie, można wykonać trening “góry” Możesz…

M.D. I to jeszcze będzie on przyspieszał regenerację kostki. To bardzo ważne. Przemiana materii zacznie działać.

M.P. Jeżeli weźmiesz głębszy oddech, jeżeli będziesz miał zmiany ciśnienia, jeżeli będziesz miał zmiany temperatury i przyspieszysz ten metabolizm, a przy okazji może się dobrze czujesz po treningu, no to same plusy. Ja się bardzo cieszę z tego, że coraz częściej widać takie osoby na siłowniach.

M.D. Są ludzie o kulach, ale tu walker najczęściej – do którego zachęcamy. Walker jest fajny, to taki plastikowy but. Jest taka sytuacja, w której możemy ten walker na chwilę zdjąć, nawet jeśli macie skręcenie trzeciego stopnia i trzeba zrobić tutaj tę ortezę i walker, to w tym momencie możemy ją zdjąć, porobić jakieś rzeczy na rehabilitacji, coś tam pomasować, nawet tę łydkę, porobić jakieś ćwiczenia – nie widzę problemu i potem po rehabilitacji znowu zakładamy tę ortezę i pacjent wychodzi, więc to też nie taki czas, że nagle macie teraz 10 dni odpoczywać i nic nie robić. Przykładanie lodu – zdejmuję sobie walkera, przykładam lód, zakładam, chodzi tutaj o pewne wyciszenie na chwileczkę, jakby taką ciszę w tkankach, co by miały trochę więcej spokoju, bo uraz był duży. I w tym trzecim stopniu znowu mam pytanie – RTG czy USG?

M.P. Przy trzecim załóżmy, że bym się bardziej obawiał o złamanie, więc mogę się zgodzić.

M.D. RTG jest chyba tutaj kluczowe właśnie, żeby wykluczyć to złamanie, bo my go nie chcemy. Oczywiście możliwości działań fizjoterapeutycznych jest mniej, te działania troszkę trzeba wystopować, co oczywiście wydłuży proces gojenia się tkanki, ale też w tym trzecim stopniu trzeba powiedzieć, że ten proces będzie dość długi. Nie oczekujemy tego, że będzie tu szybciutko, to nie są 2 tygodnie.

M.P. No tak, to co mówiliśmy wcześniej, że to jest często taki bagatelizowany uraz, skręcenie już trzeciego stopnia to jest dłuższa chwila pracy nad tymi parametrami, o których wspominał Piotrek. To jest trening, więc to nie dzieje się 3 wizyty w miesiąc, tylko trwa to tyle ile blok treningowy, czyli zależy od dużej ilości czynników, ale powiedzmy, że koło 3 miesięcy, żeby gdzieś to dopracować.

P.N. Myślę, że spokojnie. Jeśli jesteś osobą aktywną to może nawet dłużej, żeby naprawdę wrócić w kozak formie.

M.D. To dolna granica, te 3 miesiące to takie minimum.

P.N. A dlaczego tak jest przy tym trzecim stopniu? Bo już w momencie kiedy ulega przerwaniu w zasadzie całkowitemu ciągłość więzadeł, torebka stawowa zostaje uszkodzona, to są miejsca bardzo mocno usiane receptorami, takimi czynnikami, które mówią Twojemu mózgowi, wysyłają informację, gdzie ten staw w przestrzeni jest. I właśnie takie uszkodzenie zmienia tę informację, a my chcemy ją najbardziej odzyskać, żeby ona była jak najlepszej jakości i żeby te informacje do mózgu trafiały właśnie po to, żeby Twoje mięśnie pracowały jak najlepiej, jak najbardziej optymalnie i żeby ponownych urazów unikać.

M.D. Ja też powiem coś dobrego: to nie znaczy teraz, że przez 3 miesiące albo 6 miesięcy ta kostka będzie Cię bolała. Raczej nie, a jak przestanie boleć to nie znaczy, że proces gojenia tkanek czy naprawy tkanek, czy proces prowadzący do ponownej możliwości obciążania tej tkanki będzie już zakończony. To, że nie boli to jest jedno, to, że kostka jest sprawna albo wytrzyma drugi taki uraz i on nie będzie jakoś strasznie rozległy albo mocniejszy – to będzie właśnie te 180 dni.

Wtedy mówimy, że 180 dni to jest taki czas leczenia tkanki miękkiej, który powiedzmy zapewnia to, co było przed urazem.

M.P. I a propos takiego powrotu ruchowego, o którym wspominał Piotrek, to też jest fajnie. Uważam, że ten trening od pewnego momentu jest bardzo atrakcyjny. To już nie jest siedzenie i ruszanie stopą czy jakieś tam ćwiczenia z tasiemką w leżeniu, tylko tam już się dzieje treningowo i umówmy się, to nie jest tylko praca nad kostką, a już tym całym ciałem i nad tym co Ty o nim wiesz i co potrafisz z nim zrobić.

M.D. Trochę to działa prewencyjnie poprzez to, że jak to nauczysz się, to ta kostka nabierze w cudzysłowie trochę siły, to drugi uraz jest mniej możliwy, a i staniesz się mocniejszy i fajniejszy.

To nie jest taki czas stracony, który trzeba wyciągnąć, że “eeee, muszę znowu chodzić na te ćwiczenia”. Ja bym do tego podchodził raczej pozytywnie i dobrze.

P.N. Jak wybierzesz dobrego trenera, fizjoterapeutę, to przede wszystkim ten trening zostanie urozmaicony i tak, żeby też sprawiał Ci właśnie radość. A po drugie niejednokrotnie ludzie po rehabilitacji takich urazów są w formie życiowej.

M.P. Tak jak Michał wspominał na początku, raczej jestem w gabinecie i jak zaglądam na salę, to tych pacjentów, których tam widziałem dwa razy na początku i gdzieś byli troszkę może w gorszym humorze – tak już na sali jest uśmiech i tam szczęśliwi, upoceni i ze szklaneczką wody – tak że dobrze się na to patrzy. No bo tak jak jeszcze nawiązaliśmy do SORu i gdzieś tam do NFZ, to tam często to się kończy trochę w momencie, jak tam już pacjent chodzi. Jak już się nie przewraca na schodach i jest spoko…

P.N. … “proszę nogę moczyć w wodzie z solą”

Ja jeszcze byłem tak rehabilitowany.

M.D. Kapusta działa. To możecie sprawdzić, też na ten obrzęk kapucha działa i można ją stosować. Jak ktoś słyszał gdzieś o tym albo doczytajcie sobie. Może to szarlataństwo, tak powiedzą, ale to działa. Więc spróbujcie. I teraz ok –

kogo dotyczy skręcenie kostek? To najczęściej kobiety. I to młody wiek, bo jakby trzeba być aktywnym, osoby które skręcają kostkę są aktywne. I tutaj też sporty wszystkie, gdzie jest parkiet. Czyli siatkówka, koszykówka, powiedzmy, że piłka nożna nie ma parkietu, ale to tam też dzieją się te rzeczy.

P.N. O czym się rzadko mówi – ścianka wspinaczkowa znowu też często.

M.D. To przez upadki, tak czuję?

P.N. Nie tylko, jak się noga ześlizgnie, są konkretne ustawienia, to może na samej ścianie gdzieś tam się podwichnąć, ale tak upadek będzie kolejną przyczyną.

M.P. Ja wczoraj jak te materiały przeglądałem, to tam był wyszczególniony sport kontaktowy.

Dużo urazów jest takich, gdzie ta noga Twoja już wędruje do podłoża i ktoś Ci ją strąci, to czasami jest parę stopni. Szczególnie, że my tych ruchów pronacji i supinacji…

M.D. Zaczekaj teraz, bo trudne słowo powiedziałeś. Ruchów na zewnątrz i do wewnątrz

M.P. na boki mamy dosyć mało, więc tam wystarczy no troszkę poślizgnięcia jakiegoś takiego wybicia z rytmu, gdzie nie mamy możliwości wydłużenia kroku.

Idziemy gdzieś gdzie ten zakres się kończy i tyle.

M.D. No i tu bardzo ważna rzecz jeżeli takie urazy skrętne stały ci się z tego, że na kogoś spadłeś? To bym jakoś bardzo się tym nie przejmował. To jest tak zwany uraz troszkę, nie miałeś na niego wpływu. No bo wyskakuje do góry, spadam w siatkówce między siatkę na koszykówce, na drugiego kolesia, który też chce skakać razem ze mną

P.N. albo on spada w ogóle Ci na tą nogę

M.D. Jest taka sytuacja też możliwa. Tu bym jakoś nie panikował, panikował bym wtedy i tu właśnie wrócimy do tego tematu. Jeżeli kręcę kostkę sobie tak trochę z niczego. Ja nazywam to, że linia za trzy mnie zabiła tak nagle, czasami tak widzicie takie sytuacje, że ktoś sobie kręci kostkę bez kontaktu z innymi osobami.

To nawiążę do drugiego tematu, żeby połączyć dwa tematy kiedy operacja, kiedy nie.

M.P. Ja tak naprawdę z pracą ze swoimi pacjentami. To w zasadzie taka przewlekła

niestabilność

M.D. najczęściej przewlekła. No właśnie, to co powiedzieliśmy, czyli jak biegnie sobie taki koleś trochę, nie jest zmęczony, nic mu się nie dzieje, nikt go nie popchnął, nie skoczył i nagle sobie kręci kostkę albo zabił go prosty chodnik.

M.P. No tak, ja ostatnio miałem pacjenta takiego piłkarza po kilkunastu na pewną urazach już, a podejrzewam, że jeszcze parę nie pamiętał.

Albo były tak małe, że nie stwierdził, że to uraz, który potrafił już sobie tą kostkę skręcić schodząc ze schodów czy jak też patrzył akurat na telefon jak wychodził z piekarni to sobie skręcił. A to był 20 letni chłopak.

M.D. Czyli tak. Taki jeden uraz, taki, że skręciłeś kostkę, jeszcze z kimś to nie jest w ogóle akcja i w ogóle nie powinniśmy w ogóle rozmyślać, czy powinienem taką kostkę operować, czy nie. Nawet jeżeli moim zdaniem miałem trzy urazy takiej kostki z kontaktem, to również nie sytuacja, kiedy myślę o operacji, rekonstrukcji, więzadeł czy w ogóle czegoś.

M.P. Tak jak mówiliśmy, to jest najczęstszy uraz na świecie, więc on się statystycznie może trzy razy zdarzyć

M.D.. Tak, dokładnie i szczególnie jak grasz, co nawet co trzeci dzień czy co drugi dzień w koszykówkę to będzie się działo, czy w jakiś inny sport, że jakiś sport kontaktowy na parkiecie, nazwijmy to to to będzie się działo. Kiedy byś pomyślał o operacji, co byś miał takim wyznacznikiem jakby tego, że ok, rozważmy czy operacja stawu skokowego przeciwko skręceniom, czyli szczególnie tutaj rekonstrukcja będzie potrzebna.

P.N. Ja bym rozważył to może przy sporcie już na nieco wyższym poziomie. Jeśli każde kolejne skręcenie sprawia, że nie możesz uczestniczyć aktywnie w pracy swojej drużyny, sam nie możesz zarobkować, a operacja potencjalnie może Ci przynieść to, że zrobisz operację, zrobisz rehabilitację i będzie ok. To byłby jeden z elementów, jeden z czynników, które bym rozważył i zasugerował być może konsultacje w celu podjęcia zabiegu.

Co jeszcze? Jeśli może nie jesteś mega aktywną osobą, ale faktycznie po prostu regularnie kręcisz kostki właśnie bez kontaktu z przeciwnikiem. Jest to skręcenie urazyowe. Prosty chodnik, zwykłe schody. Wtedy też prawdopodobnie bym to rozważył, chyba że nie miałeś nigdy podjętej próby rehabilitacji zachowawczej.

I tutaj Ja z kolei pracuję aktualnie na sali z chłopakiem w okolicy trzydziestki, który jedną nogę skręcił 7 razy, drugą 3 i gra w siatkówkę .. Natomiast nie było tam rehabilitacji. Siła mięśniowa słaba, skoczność słaba, co po prostu pokazały testy. No i praca nad wzmocnieniem siły i nauką po prostu skakania. Gość wygląda znacznie lepiej. Jak wróci na boisko zobaczymy

M.D. ok. To trzeba jasno powiedzieć, że musimy się podjąć próby rehabilitacji, leczenia zachowawczego. Jeśli ona nie idzie i te skręcenia nadal się będą powtarzały dalej będą notoryczne w cudzysłowie to bym już myślał o operacji, ale znowu pamiętajcie, robiąc operację znowu muszę przejść cały proces u nas, u Michałów i u Piotra potem na sali.

To nie jest tak, że zrobicie operację i nagle więzadło i mięśnie dookoła będą silne. Nie skończył się proces. Nic już nie muszę robić.

M.P.Ja chciałbym chyba jakoś tu mocniej podkreślić i zwrócić uwagę na to co mówisz, bo z mojego doświadczenia też często dla lekarza ortopedy, który operuje dużo i często i to jest to jest nietrudna operacja, pewnie to jest tak zrobimy to będzie, będzie ok. Natomiast z perspektywy pacjenta to jest po szyciu ATFL no do sportu to około pół roku podajemy, bo to…

M.D. To jest taki sam proces jakbyś skręcił kostkę trzeciego stopnia. Bo to jest uraz. Znowu się musi zagoić wszystko. Musisz to wzmocnić.

P.N. jeszcze jesteś otwierany więc de facto…

M.D. rehabilitacja dużo się nie będzie różniła od tego, co zrobisz po trzecim stopniu.

M.P. Tak jak wspominasz też o tych badaniach naukowych, to jest parę też fajnych analiz z dawnych lat, gdzie jeszcze było legalne robienie tych tych tam placebo operacji, gdzie robili samą bliznę, pacjenci przechodzący później fizjoterapię tam specjalnie się nie różni od tych, którzy mieli i operację i fizjo.

P.N. Czyli widzicie. Zachowawcze postępowanie złamań siatkarzy może być dobrym rozwiązaniem.

M.D.Zobaczymy Piotr pewnie na stories u ciebie będzie coś z tego widać, więc zapraszamy do Piotra na stories, żeby zobaczyć. Mamy marzec 2023 roku,jak byście słuchali tego w 2025 roku to już nie będzie na stories.

Ale myślę, że o skręceniu kostki naprawdę dużo powiedzieliśmy, dużo wyjaśniliśmy. Jest wszystko jasne. Trochę to wszystko zależy od tego, jaki stopień, co chcesz osiągnąć i jaki masz cel i kim jesteś. To mega od ciebie zależy, ale myślę, że dużo powiedzieliśmy co powinieneś zrobić, w jakim stopniu. Tematem kolejnym, z którym bardzo często ludzie do mnie przychodzą. Ja to mówię z papierkami i szastają od wejścia to tzw. mam zwyrodnienie stawu skokowego, zwyrodnienie kostki. Teraz tylko czy to rzeczywiście może nas boleć albo jakie jakie warunki muszą być spełnione żeby zwyrodnienie w ogóle mogło boleć i było problemem.

P.N. Oczywiście wyróżniamy tu znowu coś takiego jak stopnie, poziomy, levele.

W większości przypadków ja nie spotkałem się jeszcze ze zwyrodnieniem stawu skokowego, które faktycznie byłoby problematyczne.

M.D. Miałeś takie? Ja dopowiem też- nie miałem.

M.P. Nie miałem

P.N. I tutaj musimy sobie powiedzieć wprost pierwszy stopień, drugi stopień nie boli. Trzeci raczej też nie boli. Czwarty może, ale nie musi.

M.P. No to tak jak była już kiedyś. Chyba rozmowa Twoja o zwyrodnieniach

M.D. Była, tak Bardziej w kolano, ale może warto powiedzieć, że jest ta sama chrząstka, te same rzeczy teraz bardzo ważne. Nawet jeżeli wyjdzie Ci w RTG, bo tak się ludzie dowiadują. OK, boli mnie kolano, idę to rtg zrobić to co powiedziałeś potem nic nie wychodzi.

No ale jest jakiś tam powiedzmy stan zwyrodnieniowy. Najczęściej ludzie opisujący to już widzą i to jest jasne, tylko kwestia czy rzeczywiście to boli, czy to jest to, to ma nas boleć? Nie, to nas nie boli. Nie czujecie po prostu wewnątrz stawu nic co się dzieje I to jest bardzo ciężkie do diagnozy.

M.P. A propos tych zwyrodnień w stawie skokowym, to ja też spotkałem się z taką grupą pacjentów, która ma chyba odwrotnie niż to, co z czym my spotykamy się najczęściej.

Ktoś przychodzi, mówiłam zwyrodnienie w kolanie mnie boli, Musisz się z tym pacjentem wtedy umówić, że to niekoniecznie musi najpierw się zbadać, zobaczyć. A w stawie skokowym miałem często taką historię, że przychodzi do mnie pacjent z tym RTG. Załóżmy, że nie miał urazu. Akurat ten i mówi boli mnie, a tu jest wszystko dobrze.

I to też tak na poziomie mentalnym.

M.D. tutaj znaczy na RTG?

M.P. Tak, tak. Pan mi powiedział, że jest wszystko w porządku. Na opisie napisał a mnie boli. I to też tworzy taki konflikt. Często jest z tym odbiorem, że gdzieś boimy się nie wiadomego.

P.N. Bo ja bym tutaj znowu postawił pytanie czy był wcześniej uraz czy nie.

Bo być może właśnie uraz z przeszłości, który nie został po prostu właściwie zrehabilitowany, jest tą jakby pierwotną przyczyną. Zwyrodnienia mogą sobie być i one w ogóle korelacji z tym urazem mieć nie muszą, a bardziej np. z wiekiem

M.P. też, tak jak mówiliśmy, że to jest bardzo popularny uraz. Często zdarza się pacjentom o tym zapomnieć, że kiedy skręcili tam, to trzy dni pobolało, pochłodzili.

M.D Tu skręcenie super, ale myślę, że dużo gorzej, jeżeli mówimy o zwyrodnieniu będą wszystkie złamania, tak zwane złamania śródstawowe, Czyli złamała się jakoś kostka, ale przez staw, to się zdarza. Takie rzeczy mogą być tutaj szczególnie jakieś wypadki komunikacyjne, jakieś takie zmiażdżenia na przykład motoru, albo gdzieś upadki z wysokości na pięty.

Tam coś się łamie. OK, rehabilitacja, powiedzmy staw w miarę dochodzi do sprawności i wszystko gra, ale jednak te powierzchnie szkliste zostały uszkodzone i te urazy wewnętrzne stawu powodują, że za lat 15 20 ryzyko bólu z powodu zwyrodnienia będzie jednak większe.

M.P. Jeżeli mamy mamy pacjenta z taką historią, to trzeba o niego na pewno tak bardziej czule zadbać bym powiedział.

Bo to już takie przebyte złamanie śródstawowe, które być może zahaczyło o uraz chrząstki. O to, to już musimy dbać o to, żeby faktycznie już innych, czynników, ryzyka tego było, nie było tego pacjenta,

P.N. bo jak bym zobaczył, jaka też jest aktywność teraz, czy właśnie skorelował w jakiś sposób dolegliwości z aktywnością, tym, jakie tam jest to zwyrodnienie.

I porównał sobie przede wszystkim obie strony i porównał dwojako zarówno sprawdziłbym sobie. Testy tej kostki coś tam poruszał sobie tą kostką. Chciałbym żeby pacjent sam poruszał kostką lewą prawą i fajnie by było mieć porównawcze badania obrazowe jednego i drugiego stawu

P.N. To co powiedziałeś super właśnie, bo to często dzieje się tak,

boli nas jedna kostka robimy badania rtg tej jednej kostki wychodzi zwyrodnienie ok, to nie robimy drugiej, druga nas nie boli A powiem wam, że jakbyście zrobili też rtg drugiej kostki to też by wyszło zwyrodnienie I teraz pytanie. OK no to nie zwyrodnienie boli.Bo jeżeli tu mam i tu mam, a tylko boli mnie jedna to nie to mnie boli. To dla mnie jest sytuacja taka prosta, a to się często zdarza, a też często zdarza.

M.P. Tak, to były kiedyś badania. To był amerykański ortopeda, który robił USG pacjentom z bólem barku i robił je od razu lewe prawe i tam coś wychodziło mu tam 70 pare procent podobnych zmian. Jeżeli ktoś nie miał takiego urazu, że zerwał mięsień albo urwał więzadło sobie tam jakiegoś SLAPa czy coś, no to w zasadzie to były podobne, podobne strukturalnie obrazy.

Czyli, jeżeli nawet macie zwyrodnienia i myślicie, że na was boli? To podpowiemy Wam, że raczej to nie zwyrodnienie jest problemem. Tak naprawdę rzadko szczególnie stawy skokowe. Szczególnie jak mam 20 albo 30 lat to raczej to nie będzie to. Jak masz 60 80 i słuchasz tego podcastu to super. I to ok. To tu może rozważać.

Można rozważać ok, ale raczej to nie jest ten problem.

M.P. Też raczej te zmiany zwyrodnieniowo- wytwórcze to robią. Jeżeli ten osteofit tam wyjdzie, ta krawędź, chrząstka stawowa nie jest taka gładka w sensie coś wystaje,

M.D. Dobrze, że powiedziałeś, bo ja jednego takiego pacjenta miałem który, A to był sportowiec od dzieciństwa koszykówka cały czas. Miał operację.

Czyszczenia stawu skokowego z powodu tego właśnie, że miał osteofity i one gdzieś na końcu zakresu ruchu powodowały jego ból jak biegał to było ok, ale gdzieś to źle ustawił, bo było jakieś jakieś specyficzne ustawienie i wtedy go tak kłuło, że tam nie mógł wytrzymać. To już jest jasne. To rzeczywiście w tym momencie można powiedzieć, że to jest zwyrodnienie, albo tylko następstwa zwyrodnienia, tyie, że rehabilitacją nie damy rady, co byśmy nie robili, to nie damy rady. To jest jedna z rzeczy, którą można by było operować.

M.P. Chociaż też pewnie trzeba w jego przypadku powiedzieć, że kiedyś można go było wyciągnąć. Być może kariera była ważniejsza.

M.D. To był młody zawodnik, on miał lat 25-27, jak miał pierwszą operacje i grał 12 15 lat powiedzmy w koszykówkę i już coś się wydarzyło. A powiedzmy to były następstwa urazu, które miał skręcenia kostek kilku wysoki i słaby. Na początku wszystko tam latało obok siebie

P.N. może trochę niedożywiony jak taki wiek,wzrost tam tego odżywiania może brakować.

M.D. Ile innych czynników, który dzisiaj jest albo albo nie pamiętamy, albo nie znamy. Na to miało wpływ.

M.P. To tak pod kątem czynnika, czynników ryzyka, bólu. To zwyrodnienie jest w drugiej połowie rozwoju. Tyle rzeczy ma wpływ na to, jak czujemy ból. Jakie jest jego natężenie. Teraz dużo się mówi o tym, o tym modelu biopsychospołecznym.

To gdzieś tam struktura naprawdę jest raczej raczej bliżej końca niż początku.

To doróbmy do tego jeszcze to przeciążenie. OK, omówiliśmy sobie kilka i to przeciążenie stawu skokowego, czyli trochę za dużo zrobiłem też może nas boleć tak naprawdę. Tylko teraz wytłumaczmy co to znaczy przeciążenie.

P.N. Przeciążenie to znaczy zrobienie zbyt dużo pod względem możliwości regeneracyjnych tkanki.

Czyli pobiegłeś za dużo, poszedłeś za dużo jednorazowo lub w skali jakiegoś czasu, może za szybko progresowałeś znowu w treningu, za dużo kilometrów, za duży ciężar. No i znowu też pytanie czy to jest chwilowe przeciążenie? Parę dni odpoczynku i przychodzi, czy już wchodzi nam bardziej w stan przewlekły i jakieś faktycznie na.

Zmiany, nawet morfologiczne, tak w budowie ścięgien, mięśni, bo to zazwyczaj się tutaj mówilibyśmy raczej o mięśniach bądź więzadłach. Tak, tak, znowu szukając odpowiedzi na te pytania będziemy wiedzieli co z tym robić.

M.D. I tu ważne co powiedziałeś, to jest to, że dlla jednych dawka pewnego ruchu 20tys, mecz w koszykówkę, góry. Nie będą to przeciążenie, bo oni są na to gotowi i tkanka jest gotowa, a dla drugich ta sama aktywność fizyczna tak samo zrobiona o tym samym czasie. To samo jedzenie, ta sama imprezka wcześniej była 1 schodzi z tych gór i nic mu nie jesti jest a drugi schodzi i coś mu jest. Dlatego, że ta tkanka nie była gotowa na to, na co chciał ten mózg zrobić.

M.P. Ja jeszcze chciałbym nawiązać do tego, co mówił Piotrek, że każdym parametrem treningowym się możesz przyciągać. Jak sobie pójdziesz pochodzić i ci się wydaje, że sobie chodziłeś. Co to takiego wielkiego? Średnio robisz kroków dziennie 5000. Przyjechali do ciebie goście i byłeś na spacerze i zrobiłeś 30000.

M.D Trzeba było pokazać, wszystkie zabytki Warszawy

M.P. do Łazienek kółeczko strzelić, to nagle masz zwiększenie objętości treningowej o 700 procent powiedzmy. Już nie pamiętam jakie cyferki rzucałem, można przeciążyć, a następnego dnia coś cię boli. Nie obudzisz. Pomyślisz sobie no nic takiego nie zrobiłem, pochodziłem

P.N. Albo tak błaha sprawa jak obuwie. Będzie miało znaczenie, Jeśli będziesz miał jakieś niewygodne subiektywnie dla Ciebie, niewłaściwe, znowu subiektywne dla Ciebie to to może też wpłynąć na to po prostu, że coś sobie po prostu przeciążysz.

M.P Ja ostatnio trochę chodziłem w narciarskich butach.

M.D. Poczułeś?

M.P. Podkreślam, że ja zdecydowanie inaczej noga pracuję.

M.D. W butach się jeździ nie chodzi.

M.P. Na stok szedłem

No dobra bo to można moim zdaniem łatwo połączyć z takim jakby. Często wyszukiwanym w internecie zapaleniem błony maziowej tak bym to ubrał jakby do jednego worka to co powiedzieliśmy przed chwileczką do przeciążenia ścięgien czy nawet mięśni w obrębie stawu skokowego. To samo zapalenie błony maziowej wewnątrz stawu może być z tego samego powodu, że chciałeś coś zrobić, a twój organizm powiedział “nie nie no kolego, poczekaj”.

M.P .Tak już nawet trochę rozszerzając sobie staw skokowy, to czy czy zapalenie ścięgna Achillesa, czy zapalenie ścięgna podeszwowego. Generalnie jeżeli jest odpowiedź zapalna, to to trochę możemy myśleć o przeciążeniu, nie no tutaj musimy jakąś tam gwiazdeczkę postawić dla dla wszelkich chorób reumatologicznych.

P.N Cukrzyca, tarczyca

M.P. Tak więc to oczywiście nie wszystko i część z tego jest gdzieś tam do diagnostyki, na pewno lekarskiej. Ale jeżeli to łączymy z tym, że także był ten spacerek, albo były te narty przez dwa tygodnie 8 godzin dziennie i grzaniec i spuchło coś to to raczej raczej ten kierunek o którym mówimy, taki przeciążeniowo-zapalno-gojeniowy.

no i teraz dobra mamy przeciążenie i mamy te zapalenia dookoła stawowe wszystkich tkanek to teraz powinniśmy to nogę: a) do góry i nic nie robimy czy b) jednak chcemy trochę ją dociążyć?

P.N znowu raczej raczej idziemy w stronę aktywności. Może dosłownie parę dni odpoczynku do maks tygodnia i raczej dalej bym w to nie szedł, tylko zająłbym się rehabilitacją tego. Ale to jest właśnie ważna rzecz. Musimy. Zazwyczaj musimy ograniczyć aktywność tą, która prowokuje nam dolegliwości bólowe po to, żeby móc wejść z celowaną rehabilitacją i znowu zwiększyć możliwości danej tkanki na obciążenie.

A znowu jak to zrobimy? Ile czasu będzie to trwało? To już jest kwestia bardzo indywidualna.

M.D. A z czego zaczynasz i B jaki masz cel?

P.N. I która struktura znowu jest przeciążona? A może kilka na raz właśnie. Bo tak też może być.

M.D I tutaj ważne też. Ten odpoczynek jak powiedziałeś, to nie ma być leżenie dalej możesz chodzić, ale mniej niż wywołało ból.

P.N. Tak

M.D. Zrezygnował bym tutaj ze wszystkich rzeczy skacząco-dynamicznych

P.N. bieg, skok, no właśnie sporty zespołowe, ścianka wspinaczkowa.To to warto by było wtedy co najmniej tam zmniejszyć ilość tego wysiłku. A jeśli dalej boli, to może jednak całkowicie go wywalić, ale po to, żeby to właśnie dać możliwości fizjoterapeucie czy trenerowi na właściwą interwencję, która już no długofalowo ma ma Ci pomóc.

M.D. Ok, mamy stany zapalne i powiedzmy, że odsyłamy was do innych podcastów na ten temat, które będą bardziej szczegółowe na temat Achillesa. Na temat samej błony maziowej, takie podcasty talks4life są, więc poszukajcie pod tym tytułem. Jeśli to miałoby być Wasz problem i czujecie to o czym mówimy, to o czym mówimy, że to właśnie o Was. Tutaj jeszcze takie trzy tematy przygotowałem, które chcę poruszyć 1.

Jeden z drugim połączmy, bo zwichnięcie ze złamaniem. Czyli mamy zwichnięcia albo złamania, albo obie rzeczy na raz, czy w ogóle, to fizjoterapia i trening jest od razu potrzebny.

M.P. Zależy, zależy od stawu, zależy co się złamało, który stopień, gdzie, u kogo,

M.D. ale powiedzmy, że jednak w pierwszym stopniu znaczy w pierwszym stopniu w pierwszej fazie tego złamania czy w pierwszej fazie w ogóle zwichnięcia to jest uwaga gorsze od skręcenia, bo nie wszyscy mogą to obczaić

M.P. utrata kontaktu powierzchni stawowych.

M.D. Dokładnie, to my wtedy raczej chcemy żebyście szli do lekarza, tak?

M.P. Jeżeli chodzi o pierwszą pomoc, to powiedzmy to to jest lekarz, a nie fizjoterapeuta.

M.D. I później włączamy te wszystkie rzeczy co były pod skręceniem. Możemy się tam odwołać, tam do tego wszystkiego co było wcześniej i będzie można trochę manualnej pracy, no bo był gips nawet, ale można też nastawiać albo samo się nastawiiło, albo lekarz musiał wykonać jakieś czynności które nastawiają, my nie nastawiamy, nastawiasz?

M.P. Raz, ale..

M.D.Ja nie, to my tego nie chcemy i potem ok. U nas manualnie pewnie gdzieś tam u Piotra na sali będzie do tego dołączona cała rehabilitacja ruchowa, która będzie bardzo potrzebna, bo do unieruchomienia będzie potrzebne. Jeżeli było unieruchomione to potrzebujecie długo do tego potem wracać i znowu trzy miesiące o których Michał wspominał kiedyś do skręcania i pół roku do super sprawności, tak jak powiedział Piotr będą się tu bardzo mocno sprawdzały i postępowanie znowu bardzo podobne.

M..P. Tak, tak na prawdę my tego pacjenta przyjmujemy już nie oceniając go tak bardzo z perspektywy, że złamanie czy zwichnięcie, tylko jest on już podstawowo zaopatrzony przez przez lekarza i tak naprawdę pracujemy funkcjonalnie. Wiadomo, że mamy pewne ograniczenia, bo jeżeli ktoś jest w 3 tygodniu po pełnym złamaniu kości,

M.D. to już nie jest złamane, bo jest zrośnięte, więc trochę nas to złamanie już nie obchodzi w ten sposób

M.P. Ja mówiłem o tygodniu, po tygodniu jeszcze pewnie jest, ale jak jesteśmy chwilę dalej, to w każdym razie oceniamy co ten pacjent może, czyli ile może obciążyć bez bólowo czy w tolerowanym zakresie bólu, jakie ma zakresy w tej samej koncepcji, a nie to czy miał 7 milimetrów szczeliny czy tam 9 w rtg z lupą i tam pod tym kątem?

P.N. I tu szczególnie na początku już takiej rehabilitacji po złamaniu czy zwichnięciu czy jednym i drugim. Szczególną rolę będzie grała własna praca w domu, bo na początku jednak tych ćwiczeń jakoś dużo się nie robi. Wiadomo tyle ile można to lecimy w celowany sposób na staw skokowy, ale trzeba też zadbać o sąsiednie rejony kolano, biodro, drugą nogę, cały tułów.

Natomiast na początku tego trzeba robić często i dużo, po prostu, żeby jak najwięcej ruchu wprowadzać. Później ta częstotliwość się troszeczkę zmniejsza, ale za to podnosi się intensywność i poziom trudności tych zadań i się troszeczkę przesterowuje poziom skupienia z treningu domowego na trening znowu na sali treningowej czy siłowni.

M.D. Zgadza się zobaczcie te najczęstsze rzeczy na temat stawu skokowego sobie powiedzieliśmy. Ja na zakończenie chciałbym takim podsumowaniem zadać pytania, które najczęściej się pojawiają u naszych pacjentów dotyczące stawu skokowego ogólnie. Zobaczymy co się powtórzy, bo trochę rzeczy się na pewno powtórzy, ale to takie podsumowanie na końcu myślę jest ważne.

To pierwsze pytanie: kiedy wykonać USG?

M.P. Ja bym powiedział, że USG jeśli mamy dużą niestabilność, jeśli w gabinecie..

M.D. Czyli co, czujesz, że noga Ci pływa, chodzisz i takie jest lekkie pływanie to robimy USG

M.P. No ale było jakoś tak. Nie czujesz tej stopy pod łydką? Jestem trochę tak jakbyś jakby nie Twoje, jakbyś nie wiedział. Tak czy ewentualnie z naszej perspektywy. Już mówiąc dokładniej, jeżeli my sobie zbadamy tą szufladę w stawie skokowym i to pływa tak jak powiedziałeś zamiast się trzymać to wtedy ten kierunek.

M.D. Ja bym to dodał jeszcze, że jeżeli rehabilitacja nie idzie. Jeżeli masz ból, jeżeli coś się dzieje i nie czujesz, żeby to szło w dobrym kierunku, to może warto to USG jednak zrobić.

M.P. To co możemy możemy takim hasłem jak rozszerzanie diagnostyki. Jeżeli mamy tą diagnozę, roboczą jakąś wątpliwość do niej, bo po dwóch tygodniach pracy z pacjentem to jak najbardziej.

M.D. Tylko zawsze jako pacjent skonsultujcie to ze swoim fizjoterapeutą, czy to będzie z nami czy z kimś innym, bo nie jesteście z Warszawy i nie trafiliście do fizjo4life. To skonsultujcie, czy on tego potrzebuje rzeczywiście .Czy to jest dobry pomysł. Na własną rękę no troszkę bez sensu, bo potem powie a po co mi to?

M.P .To jest często

P.N. strata czasu. .

M.P. Często też to wydłuża ten czas, zanim pacjent trafi do gabinetu. I to jest moim zdaniem chyba największy problem. Bo jeżeli ten pacjent ma załóżmy trafić do mnie tydzień później, żeby mi pokazać prawidłowy rentgen, to jest szkoda czasu po prostu.

M.D. Dobra, kiedy powinno unieruchomić się taki staw skokowy?

P.N. Tutaj mówiliśmy o stopniach uszkodzenia i to unieruchomienie to już raczej trzeci stopień. Tak.

M.D. Powtórzymy jeszcze raz na chwilę, nie 4 tygodnie.

P.N. Tak,nie 4 tygodnie. Co to był ten trzeci stopień? No już brak możliwości obciążania nogi bardzo duży ból, olbrzymi można powiedzieć obrzęk, w obrazie przerwanie ciągłości więzadeł. Wtedy jak najbardziej unieruchomienie może się przydać. Kolejne złamania. Tutaj nie chcemy, żeby nam się to krzywo zrastało czy nie zrastało, więc unieruchomienie nawet w gipsie jak najbardziej może być potrzebne. Jeszcze coś Panowie?

M.D. to zwichnięcie, o którym mówiliśmy. To zależy od lekarza znowu. i chyba na tyle o tych stawach skokowych to trzeba by było użyć.

A teraz kolejnym pytaniem bardzo podobnym, ale jednak gdzieś tam w głowie pacjentom się będzie różniło orteza, bo tu chodzi o to, że ja skręciłem taki staw skokowy i po to żeby było bezpieczniej. Czyli gram w koszykówkę, dalej gram w siatkówkę dalej, czy taką orteza, taką sznurówkę, gdzieś tam jakieś ósemki na ten staw skokowy albo coś mocniejszego powinienem zakładać?

P.N Bo ja jestem tutaj bardzo ciekawy waszego zdania, bo moje często jest takie, że jeśli potrzebujesz źródła pewności z zewnątrz, w tym wypadku ortezy, to prawdopodobnie nie jesteś do końca gotowy na podjęcie aktywności fizycznej i nie skończyłeś dobrze rehabilitacji. Takie jest moje zdanie w tym temacie.

M.P. Tak, trochę też to widzę w ten sposób, że takie dodawanie sobie pewności siebie, której nie masz po dobrej fizjoterapii to jest bardzo, bardzo krótkowzroczne tą ortezą. Ja apropos ortezy to bym powiedział, że chyba najczęściej takim dobrym użytkiem tej ortezy to jest to żeby ktoś na mieście widział, jak ktoś cię mija, że tobie się coś stało.

M.D tak, współczucie, empatia innych osób

M.P. gość który jedzie na hulajnodze obok ciebie na chodniku czy jak cie mija na rowerze szybko to może zwróci troszkę więcej uwagi jeżeli masz ortezę. Jeżeli masz taką sytuację, że chodzisz sobie po chodniku z domu do pracy jest w porządku, a w weekend musisz poszaleć na działce, posprzątać coś, jakieś obowiązki to to może wtedy nie tak krótkofalowo, doraźnie na jakąś sytuację OK.

M.D. to jest super, tak można do tego podejść. Ja zawsze mówię tak, że jeżeli fizjoterapeuta czy tam trener nie uczył cie skakać, nie uczył Cię tej kostki jakby zamykać oczu i skakać z tą kostką po tym skręceniu czy po każdym innym urazie to to nie jest dokończony proces rehabilitacji ,po prostu i wtedy potrzebujesz dla Twojej psychiki, bo uważasz, że ta orteza cię jakoś przytrzyma. Powiem wam szczerze nierealne. Ta orteza nic nie trzyma. Mnóstwo badań na ten temat powiedziało, że to działa tylko na naszą psychikę.

M.P. Tak, ja nawet widziałem swego czasu ludzi, którzy w ortezach na kolano jeździli na nartach. Zobacz jakie to są siły. Dokładnie..

M.D. Siły niesamowite, to nie ma szans wytrzymania.

M.P. można się tylko uśmiechnąć, tak z naszej perspektywy. Jeśli to komuś pomaga, to pewnie nie jestem wrogiem. Natomiast. Natomiast takie maskowanie tego, że nie przepracowałeś swojej pracy po urazie czy po problemie, bo jakimś tam sprzętem to nie jest najlepszy pomysł pod kątem Twojego zdrowia, a nawet powiedziałbym, że on jest zły

P.N. Daje rozwiązanie do czasu następnego urazu.

M.D. Co można było robić, co powiedzieć co nazwałeś doraźną sytuacją. Ty powiedziałeś o ogródkach działkowych, a ja powiem o takim trochę może bardziej sportowym podejściu. Czyli, ok, załóżmy, że jestem po urazie te fazy gojenia jeszcze są. Już mamy tam 150 tydzień, setny dzień. Co tam się jeszcze dzieje? Powiedzmy, że już nie boli I taki nasz klient wraca na ściankę, wraca do basketu, siatkówki, jest amatorem, sobie gra, na rozgrzewkę bym to wyłączył, nie ma kontaktu, linia nas nie zabija to nie zakładam, ale pacjent chce grać.

Patent chce robić i załóżmy boję się kontaktu. Wtedy bym założył. Miał to sobie korzysta dalej jest na rehabilitacji, robi sobie swoje ćwiczenia, wszystkie siłowe progresuje je, robi wszystko i powiedzmy jeszcze w głowie ten model biopsychospołeczny gdzieś się tam boi tego kontaktu i czuję się pewniej z tą ortezą, z tą sznurówką na stawie skokowym. Rzeczywiście wtedy bym ją założył, ale celem jest jej zdjęcie.

M.P. No i tutaj najważniejsze jest to, co powiedziałeś przed chwilką, czyli jeżeli ten pacjent dalej jest w trakcie realnej pracy nad swoimi możliwościami, nad nad tym co on potrafi, nad tym, jaką tolerancję na obciążenie i jaką motorykę ma jego ciało, z uwzględnieniem tego, gdzie był, gdzie był uraz, to wtedy ok.

Natomiast jeżeli tego nie ma, ktoś próbuje to przykryć to sobie tą ortezką, że mu tam trochę pościska, to to jest wtedy kiepski pomysł. I to jest takie przejście między ewentualnie niczym a ortezą . Czyli powiedzmy taping sztywny, kinesio

M.D. kinesio to też dobra opcja. 1:01:09

P.N. adaptacja jak do wszystkiego

M.D. trochę tak jest, takim kolejnym pytaniem, które bardzo często się powtarza i w gabinecie i z dr. Google

To jest to, czy obuwie może nas uchronić. Często się mówiło jakby za moich czasów młodej koszykówki, że ej Michał musisz mieć wysokie buty do grania w koszykówkę, bo one cię chronią przed urazem skokowego. I teraz kwestia, czy to rzeczywiście ma jakieś odzwierciedlenie? Czy jak idziemy w góry, to jednak rzeczywiście buty za kostkę są potrzebne, niepotrzebne?

Jak do tego powinniśmy podchodzić?

P.N. Ja bym się zastanowił nad zmianą obuwia, zwłaszcza jeśli. Na co dzień chodzimy w niskim, a później zakładamy wysokie. To jednak zmieni nam to trochę mechanikę po prostu pracy i może wręcz gorzej wpłynąć też w sytuacji, kiedy mamy na tyle niestabilne stawy skokowe, że potrzebujemy po raz kolejny może już nie ortezy, ale znowu wysokiego buta, który nas zabezpieczy.

To dla mnie jest znak zapytania, czy czy dana aktywność, do której tego wyższego buta zakładamy jest w tym momencie dla nas, czy jednak nie lepiej jest się w jakiś sposób do tego przygotować? Nie mówię już o rehabilitacji po urazach, ale po prostu wcześniejszym przygotowaniu do aktywności.

M.D Przygotowanie motoryczne o tym mówisz po prostu

M.P. Jeszcze chciałem nawiązać, bo mówiłem wcześniej o tym bucie narciarskim, to to jest dobry przykład świetnej stabilizacji w stawie skokowym. Tylko zobaczymy później, ile tych niestabilności, tych sił i urazów ścinających się przenosi wyżej. I mamy kolano więc też pytanie czy jeżeli ..

M.D znowu jakby ok zrobimy zabezpieczenie stawu skokowego, niech będzie ten but, potem ortezka na kolano ale na biodro widziałeś ortezę? Wy macie mieć tutaj sytuację jakby sprawnego, silnego ciała. Funkcjonalnie jest w stanie pokonać obciążenia i zadania, które mu dajecie, a nie bazować na pomocy zewnętrznej.

M.P. Jeżeli coś robimy to dobrze, jest być do tego zdolny. W większym lub mniejszym stopniu można sobie to dozować.

Pytanie czy godzinkę sobie. Jak już w temacie narty jesteśmy pojeździsz na niebieskiej trasie czy chcesz 6 godzin krawędziować tam czerwone w Alpach albo czarne. I to już jest kwestia tego jak dużo umiesz i jak dużo potrafisz, jakie masz parametry a nie tego czy masz Wiesz droższe ortezy?

M.D. Zobaczcie też tutaj sportowcy najwyższej klasy.

Jakby to było super i zabezpieczało przed czymś i byłoby pomocne naprawdę to sportowcy używali by tego. Oni tego nie używają. Po prostu nie żaden alpejczyk nie używa stabilizatora kolana na pewno by to robił gdyby to pomagało i przez to musiałby mniej pracować mięśniami.

M.P. No tak, jeśli mówimy o sportowcach, to jeżeli tam byłaby szansa na pół procenta poprawy w czymkolwiek, to by to śmigało.

Więc jeśli tego nie widać w sporcie, a tam są na to fundusze i są mądre głowy, które się tym zajmują, to myślę, że wniosek jest dosyć prosty.

M.D. Dokładnie, To teraz tak zróbmy sobie takie trochę abecadło, bo to też taki proces, jakby jak wygląda, żeby .. tak naprawdę. Jak najczęściej wygląda proces leczenia stawu skokowego.

Na początku najczęściej traficie na terapię manualną po prostu.

P.N. Mówimy o skręceniu?

M.D. Ogólnie o każdym, u wszystkich. Bo co by się nie trafiło teraz, no to pierwsze co byśmy chcieli zrobić to zmniejszyć ból. I to robi terapia manualna i nawet u sportowców udowodnione, że po pierwsze jest bezpieczna w tym momencie i nie zawiera dużo kosztów w sobie, czyli nic nie muszę dokupywać robić dodatkowo.

Powiedzmy, że to jest masu masu przez fizjoterapeutów.

M.P. Ja mam też coś takiego, że tak naprawdę manualnie to co my robimy w gabinecie to też jest ruch, tak? OK, to nie jest tylko też masowanie tam gdzie boli, tylko to jest ruchomość kości, względem drugiej, ruchomość, ślizg jakiejś tkanki względem innej tak praca na jakiejś bliźnie jeżeli tam jest.

Jeśli zmniejszysz obrzęk, to też pozwalasz na więcej ruchu. Więc w mojej głowie praca manualna z pacjentem w gabinecie na przykład przy problemie ze stawem skokowym jest mini terapią ruchową.

P.N. Dodałbym, że nie raz ta terapia manualna ogólnie ból, ale jest niezbędna do tego, żeby jednak przejść pewne restrykcje, które ruchowo może też byśmy obeszli mówię o restrykcjach w zakresie ruchomości to właśnie ruchowo może byśmy obeszli, ale mogłoby to trwać znacznie dłużej. Jednak ta praca manualna potrafi ten proces przyspieszać. Suma sumarum wy szybciej wracacie do aktywności i po prostu też mniej inwestujecie w to pieniędzy. Coś się dzieje szybciej…

M.P. Też umówmy się, przecież u nas w gabinecie żaden pacjent z sali pracy manualnej nie wychodzi bez zaleceń ruchowych. To na pierwszej wizycie naprawdę nie są rzeczy czy ćwiczenia, które trzeba, do których trzeba mieć salę, sprzęt, sztangi, bumpery i wszystko inne co mamy. wystarczy…

1. D. Nawet gumy nie trzeba mieć. Przy stawie skokowym, powiem szczerze w większości sytuacji poradzimy sobie bez gumy i bez obciążenia zewnętrznego na samym początku oczywiście.

1. P. Tak, to pierwsza faza do pracy. Zdecydowanie trzeba chęci i podłogi,

M.D a potem jeżeli chcecie mieć tą kostkę super sprawną to trafiacie na salę

M.P. i tam są wszelkie rzeczy, które to utrudnią, pogresują i również ludzie, którzy o to

zadbają.

P.N. Dokładnie, to jest właśnie, trafiasz na sale. Potem ja sprawdzam właśnie jak się ruszasz, na jakim etapie jesteś, właśnie żeby jakie ćwiczenia dobrać i jaki jest punkt wyjścia.

I działamy sobie. Tak jak wcześniej też mówiłem, zazwyczaj na początku troszeczkę więcej jest pracy w domu, ale znowu ona jest tak dobrana, żeby była możliwa do zrealizowania po prostu I wraz z postępem w tych prostszych zadaniach dobieramy coraz coraz trudniejszy ruch albo cięższy pod względem wykorzystania siły.

Często i jedno i drugie. I taka praca w zależności z czym przyszedłeś to trwa zazwyczaj parę do parunastu tygodni. Tak jak wspomnieliśmy wcześniej, kończysz w formie bardzo często życiowej.

M.P. Ja też apropos pracy manualnej jedną rzecz bym dopowiedział, że często przy tych powiedzmy moich pierwszych wizytach pacjenci jeszcze dopowiadają coś takiego, że jest lepiej, tak?

A oni np. po tym urazie pochodzili i teraz to ich z prawej strony plecy bolą. Więc to też praca nasza manualna w gabinecie daje nam taki fajny, fajny wytrych do tego, że możemy pacjenta gdzieś tam jeszcze popracować z jego komfortem, jakimś innym problemem. Czy pacjent sobie mobilizuje wyprost w stawie skokowym w klęku i mówi, że w sumie to go kłuje kolano.

Więc od razu jesteś na miejscu, żeby zrobić test, porozmawiać o tym, zapytać, zrobić wywiad i ewentualnie zdiagnozować, czy jest to temat kompensacji, czy ten pacjent ma drugi problem. Z kolanem czy wcześniej jest następstwem? Czy to jest jeszcze coś innego? To jest też uważam duży, duży plus tego, co się w gabinecie u nas dzieje.

P.N. Fajnie, że poruszyłaś ten temat, bo to znowu na sali jest kolejna ważna rzecz też do ruchu, bo oprócz sprawdzenia samego stawu skokowego też wpiszesz na youtube ćwiczenia na staw skokowy i znajdziesz. Oczywiście znowu one nie muszą być dobrze dobrane do Ciebie, mogą być w pewnym momencie za trudne albo za łatwe, co też jest błędem i to dużym.

M.D nie tyle błędem nazwałbym to, najlepsi robią małe rzeczy lepiej, po co tracić czas i potem nie mieć tego efektu? Bo jakby zrobisz sobie jakieś tam ćwiczenia i potem mówisz, że ćwiczenia nie działają, bo były źle dobrane, bo były złe obciążenia albo za mało, albo albo za dużo. Ćwiczenia są złe, bo boli mnie bardziej. To nie ćwiczenia, źle dobrane obciążenia , źle dobrane ćwiczenia. To dlatego boli bardziej, a nie dlatego, że ćwiczenia są złe.

P.N Kontynuując temat jak my to robimy? Robimy staw skokowy, ale wzmacniamy całą kończynę. Jeśli w wyniku tego, że Twój sposób poruszania uległ zmianie, co nie ulega wątpliwości, że uległ, bo jak odciążałeś, chorą, chorą kończynę, to po prostu też przywracamy balans w Twoim ciele i pozwalamy, żebytych przeciążeń w sąsiednich segmentach, w dalszych segmentach nie było.

M.P. No tak, jeśli chodzi o to, co też na sali się na pewno dzieje, to można się zastanowić czemu ten uraz miał miejsce? Tak? Bo jeśli tak jak Michał wspominał wcześniej ktoś spadł na stopę dwumetrowy koszykarz, to to jest sprawa jasna. Natomiast jeżeli szedłeś i sobie trzeci razy w życiu skręciłeś staw skokowy, mijając tam człowieka czy krawężnik, to to też na sali jest dobre miejsce, żeby zobaczyć, czemu tam, dlaczego nigdy drugiej kostki nie skręciłeś albo dlaczego nigdy się nie przewróciłeś na tyłek na trawę do tyłu, tylko zawsze skręcasz prawy staw skokowy.

M.D No i teraz uwaga pytanie, które może kogoś nastraszyliśmy tymi wszystkimi przypadłościami, które w kostce mogą was boleć. Jednak ktoś sobie pomyślał no dobra, fajnie wszystko ziomeczki, tu macie urazy, ale ja bym chciał takiego urazu nie mieć. Czy my jesteśmy w stanie zapobiec urazom stawu skokowego?

P.N Moim zdaniem jesteśmy w stanie zmniejszyć ryzyko w pewnych przypadkach, ale na pewno nie wyeliminujemy go do zera, bo nie jesteśmy w stanie wpłynąć chociażby na to, czy kolega z drużyny albo przeciwnik właśnie na Ciebie nie wpadnie, czy nie wywrócisz się jadąc gdzieś na rowerze na motocyklu.

Niestety urazy się zdarzają, ale wzmacniając się, sprawiając, że będziesz silniejszy, szybszy, lepiej się ruszał. Na pewno te ryzyko urazu maleje.

M.D. Dużo takich skręceń, urazów, przeciążeń jest tego, że twoje ciało było trochę nieprzygotowane na to, co chciałeś zrobić, Więc trochę dochodzi do tego zmęczenie po prostu taki, jaki i to zmęczenie regeneracyjne np. tak prosta rzecz czyli niewyspanie się. Wyspać się nie pomożemy wam naprawdę to musicie sami ogarnąć. Połączmy ten trening. Czyli my tkankowo mięśniowo siłowo przygotujemy tkankę na to, żeby była, by mogła daną rzecz zrobić,ciebie to będzie kosztowało mniej siły. Będziesz bardziej kontrolował swoje ciało, no bo że każdy jest zmęczony to widać.

No teraz był półmaraton ostatnio, to widać bo tam niektórzy tam człapali i techniki nie było bo nie było z czego tego wyciągnąć więc ryzyko tego, że źle postawisz nogę i za ten staw skokowy jakoś tam się wygnie i będzie cię bolał jest dużo większe. Będziesz pewny, będziesz silniejszy, będziesz umiał lądować powiedzmy będziesz wiedział jak to zrobić.

P.N. Będziesz potrafił też trening ułożyć tak, żeby minimalizować ryzyko urazów właśnie, bo będziesz lepiej zarządzał zmęczeniem

M.D i te wszystkie rzeczy na raz do kupy zmniejszą sytuację, tak żeby ten uraz się po prostu mógł wydarzyć, ale do zera nikt nie jest tego w stanie zlikwidować czy tego ryzyka uszkodzenia do zera nie jesteśmy tego w stanie zrobić.

M.P. To są są częściowo czynniki, czynniki ryzyka, urazu losowe. I to już można mieć więcej szczęścia, mniej szczęścia. Ale do zera to nikt tego nie potrafi minimalizować.

M.D Czyli tu uwaga pytanie, które nigdy nie padło u mnie w gabinecie, ale padło w googlach i chciałbym żebyście do tego się odnieśli, bo jest dość ciekawe pytanie.

Czy długość kończyn wpływa na staw skokowy? A jeśli tak to jak?

P.N. Patrząc tak czysto fizycznie, biomechanicznie zmiana proporcji długości kończyn tak, kość udowa do kości nawet piszczelowej, dół nogi względem góry nogi może mieć jakiś wpływ z racji tego, że im jakaś dłuższa kość,tym zmienia się dźwignia czyli sposób w jaki dane stawy będą działały.

I to może albo wpływać na plus albo na minus, ale i tak sprawa sprowadzi się do tego na ile dobrze właśnie zarządzacie swoim treningiem, swoim zmęczeniem i na ile sprawni jesteście.

M.P.Tu na pewno bym powiedział sytuację taką- jeżeli długość naszych kończyn jest różna, to normalne. Jeżeli jest rożna nawet do centymetra czy półtorej to również normalne i badaniowo, biomechanicznie powiedzmy, że nie wpływa na to jak silny będziesz czy jak dużo będziesz miał kontuzji danego stawu skokowego.

To nie ma znaczenia. Ale przy dwóch 4 centymetrach różnicy między długością nóg tu już bym się zastanawiał co z tym zrobisz, żeby jednak trochę zmniejszyć tą różnicę, bo obciążenie tych kończyn będzie po prostu różne i może i wpływać znacząco na to co się będzie działo z Twoim biodrem i stawem skokowym.

M.P. Myślę, że to można tak podsumować.

Pewnie koło tych dwóch centymetrów to jest taka granica, poniżej której raczej się nie należy przejmować. Szczególnie, że ja też tak zauważyłam, że sporo osób, które się przejmuje tym, że ma pół centymetra zmiany długości kończyny względem siebie, przy czym też to jest bardzo różnie diagnozowane, bo rzadko kiedy się spotyka pacjentów z rentgenem po prostu od miednicy w dół

M.D.ktoś na oko zmierzył pół centymetra to jest błąd statystyczny. nie jesteśmy w stanie tak precyzyjnie ułożyć jakiejś miarki. Nawet komputerowo bym powiedział tutaj w tym momencie już żeby to było tak dokładne, żeby pół centymetra robiło nam różnicę.

M.P. Tak, na długości całej. No i to, że to co chciałem powiedzieć, to to jest szereg po prostu rzeczy ważniejszych. Często ta długość jest jakaś taka popularny temat, tak że gdzieś my…

M.D. dlatego go poruszamy

M.D. Duzo jest pytań w Google natomiast dużo jest rzeczy ważniejszych i czasami być może cięższych dla dla pacjenta, bo trzeba trenować. Tak, trzeba zrobić trening, trzeba się w to zaangażować. No ale to jest niestety stety ta droga, która bardziej procentuje niż ta, że sobie tam wyrównasz nogę, włożysz korek pod piętę. To jest mała szansa, że Twoje ryzyko urazu się zmieniło.

P.N. Dokładnie, może się zwiększyć, bo nagle zmienia się mechanika Twojej pracy

M.P. Ewentualnie już to się zwiększa.

P.N. Nawet jeśli włożysz sobie coś pod pięte, to znowu twoja stopa zupełnie prawa względem lewej jest inaczej ułożona, niż jeślibyś podłożył sobie wkładkę pod całą stopę. Także znowu zmienność tutaj jest bardzo duża.

I naprawdę trzeba się mocno zastanowić, czy to wyrównywanie kończy to dobry pomysł.

1. P. No tak, szczególnie, że to jest też nowa sytuacja. Tak jak mówiliśmy o tych przeciążania albo o zmianach warunków funkcjonowania naszego ciała, to jeżeli ileś tam lat funkcjonujemy sobie z tą, załóżmy, krótszą nogą, no to jeżeli w sekundę tam ładujemy podpiętkę i w sekundę nam się zmieniło bardzo dużo rzeczy w całym ciele, bo to i do zgryzu pewnie dojdzie. Na to, jak się tam wszystko rusza. Gdyby to połączyć tak dokładnie, to to raczej nie pomagasz i sobie, i pewnie potem już też nam w tej pracy.

M.D. No i ostatnia rzecz taka na koniec wisienka na torcie, bo to pytania również często się pojawia.

A co jeśli mam obrzęk stawu skokowego, a nie miałam urazu? Nagle się budzę, nic się nie wydarzyło kompletnie poprzedniego dnia. Nie mam żadnych takich czynników, które jasno mogę połączyć, a jedna ta powiedzmy, że stopa, kostka, może kawałek łydki jest obrzęknięte. Gdzie mam atakować i co mam robić i dlaczego?

M.P. No jeżeli, jeżeli faktycznie taka osoba jest w stanie bardzo dobrze się zastanowić nad tym co się działo i czy. Nie było tego wszystkiego, o czym mówiliśmy nie. Zmiany objętości jakiejś nowej sytuacji tam urazu, gdzie może nie było skręcenia, ale trochę się wygięła. No to ja bym tutaj myślał o tym, co z kolei mówiłeś, czyli rozszerzanie diagnostyki.

Być może to jest, no, nawet nie chcę strzelać, ale to jest coś dziwnego.

M.D. To jest coś dziwnego i tutaj właśnie też nie fizjoterapeuta można powiedzieć. Nie idziecie do fizjoterapeuty, nie osteopata, też nie trener, bo to nie o to chodzi. Tak, teraz to tylko lekarz który by jakby powiedział jasno USG doppler, zobacz co się dzieje naczyniowo z Tobą czy tam nie ma jakiegoś problemu.

Jak tam będzie czysto to będziemy szukać to wtedy fizjoterapeuta.

M.P. Może to jest, może to jest kwestia naczyniowa bo spuchła, może to jest kwestia reumatyczne, a może to jest borelioza. Więc trzeba się zastanowić i wiedzieć. Na pewno trzeba wiedzieć co to nie jest na początku i potem, potem tą diagnostyką dojść do tego.

M.D.Tak, ale asymetryczny obrzęk jednego stawu jest niepokojący. Jeżeli nie było urazu, kierunek lekarz

P.N .nie czekałbym tu raczej, że samo przejdzie żadnych kompresji na to tylko

M.D. diagnostyka, diagnostyka dodatkowa. A więc zobaczcie jak dużo rzeczy może nas boleć w tym stawie, w tym naszej kostce. Ale zobaczcie, że jednak większość z tych wszystkich rzeczy, które dzisiaj powiedzieliśmy, leczymy fizjoterapeutycznie.

I to powinien być wasz kierunek. Jeżeli to będzie fizjo4life , to będzie nam bardzo miło, jeżeli to będzie każdy inny terapeuta, który sądzi tak jak my i zgodzi się z tym podcastem również. To będzie bardzo dobry kierunek. Mam nadzieję, że wartość, którą dzisiaj przedstawili Wam Piotr Nadulski. Michał Polański i ja Michał Dachowskii była dla Was fajna i tym podcastem można się podzielić.

Można go pokazać światu na Instagramie, na Facebooku albo gdziekolwiek chcecie. A pamiętajcie, że wszystkie inne odcinki z serii talks4life zobaczycie właśnie na YouTubie, właśnie na Spotify albo właśnie na iTunes. Zachęcam do kolejnych odsłuchań z serii talks4life.