#021 – terapia manualna vs. terapia ruchem – od czego to zależy?

To problem, z którym przychodzi do gabinetu lub kliniki dany pacjent, z reguły określa, która – terapia manualna, czy terapia ruchowa – zostanie zalecona przez specjalistę. Fizjoterapeuci Albert Filip Żołądek, Paulina Kaszyńska (Bocian) oraz terapeuta medyczny / ruchowyPiotr Nadulski w tym odcinku obalają mity dotyczące tego, kiedy, kto i dlaczego ma się poddać danemu rodzajowi terapii.

Czy najbardziej trafne jest sformułowanie, że jednej terapii nie da się zastąpić drugą i że obie się po prostu nawzajem świetnie uzupełniają? Do kogo powinni iść pacjenci z bólem, a do kogo ci po operacjach? Jak ważna jest diagnostyka w procesie doboru sposobu/sposobów leczenia?

Tego dowiecie się właśnie z tego odcinka.

* Uwaga, informacje zawarte w naszych podcastach nie stanowią porady medycznej i nie mogą być jako taka porada traktowane. Publikowane w nagraniach treści mają charakter informacyjny i autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za skutki działań podejmowanych w oparciu o te treści. Każdy problem fizjoterapeutyczny wymaga bezpośredniej konsultacji ze specjalistą, do czego zawsze ogromnie zachęcamy.

Transkrypcja podcastu

Michał Dachowski: Witam Was serdecznie w kolejnym odcinku z serii Talks4life, gdzie specjaliści z gabinetu Fizjo4life opowiadają Wam o treningu rehabilitacji i wszystkich innych rzeczy dotyczących zdrowego trybu życia. A dzisiaj porozmawiamy sobie na temat terapii manualnej i terapii ruchem, kto, co powinien dostać, zażyć i zrobić. A gośćmi są…?

Albert Filip Żołądek.

Piotr Nadulski

Paulina Kaszyńska.

No i ja, Michał Dachowski. No i chyba terapia manualna i terapia ruchem jest jakby trochę w kontrze. W Stanach robią więcej terapii ruchem, w Europie więcej terapii manualnej. Od czego, kto powinien zacząć?

Albert Filip Żołądek: Generalnie wszystko zależy od problemu. Czyli odpowiednia diagnostyka pozwala nam na podjęcie pewnych kroków. Tutaj trudno negować działanie zarówno terapii manualnej, jak i terapii ruchowej w jakichś konkretnych przypadkach. Jedno wypełnia drugie, więc dobór zależy głównie od diagnostyki.

Piotr Nadulski: Ja bym tu wszedł od razu bardziej konkretnie, czyli kiedy pojawia się ból, to nieraz warto na początku wybrać się najpierw na terapię manualną, bo jesteśmy w stanie efekt przeciwbólowy szybciej osiągnąć terapią manualną. Terapia ruchowa może być prowadzona… też oczywiście nie jest to zero jedynkowe, ale raczej może być wprowadzona w momencie, kiedy względnie pacjent jest bezbólowy, lub ten próg bólu jest na tyle niski, że jesteśmy w stanie po prostu podziałać ruchem.

Paulina Kaszyńska: Też dużo zależy od funkcjonowania danej placówki, bo część studiów nadal pracuje w trybie, że rehabilitacja manualna i ruchowa prowadzone są przez tego samego fizjoterapeutę, natomiast coraz więcej placówek zaczyna pracować w trybie oddzielenia terapii manualnej i terapii ruchowej i w trybie dwóch terapeutów zajmujących się pacjentem

Tak, ale ból jest tu wyznacznikiem, diagnostyką skąd ten ból pochodzi. Możemy patrzeć, w którą stronę on może sobie iść. Czy jego ból pochodzi z tego, że źle się rusza i ten ból trzeba naprawić, żeby go nie było, czy zrobił sobie krzywdę załóżmy względem jakiegoś dużego uszkodzenia tkanki, bo wtedy kompletnie nie będziemy mogli zrobić mu terapii ruchem bo nie będzie ona możliwa, ponieważ jest jakieś naderwanie, zerwanie albo jakaś zupełnie inna rzecz, która uniemożliwia ruch.

Albert Filip Żołądek: Tak, a z drugiej strony mamy sytuację, w której na przykład pacjenci bólowi wymagają wręcz stymulacji ruchem, ponieważ te błędne koło bólu, w tym momencie nie zostanie przerwane. Więc mamy sytuację na przykład, gdzie pacjenci pooperacyjni najchętniej by się nie ruszali, poddawani by byli tylko terapiom biernym, pasywnym, dlatego tak bardzo lubią na przykład pacjenci po ACL kłaść się na stole, a praca no niestety jak dobrze wiemy z naszego podwórka, sprowadza się do dość intensywnych ćwiczeń i długiej pracy ruchowej.

Na pewno nie możemy powiedzieć, że jedna praca jest kontrą drugiej. Jedna drugą uzupełnia i to jest bardziej jakby też drugiej nie może zastąpić. Bardzo ciężko można zastąpić ruch terapii manualnej i odwrotnie i te obie terapie powinny się uzupełniać.

Piotr Nadulski: Ja bym tu jeszcze dorzucił, że ruch odgrywa bardzo ważną rolę w procesie powiedzmy odczulenia danej osoby, zwalczenia strachu przed ruchem, przed obciążeniem kończyny. Bo to znowu na przykład terapią manualną nie przyzwyczaimy tej osoby, że ona może użyć swoich pleców, może się zgiąć, schylić, użyć kolana, zginąć, prostować… może po prostu robić wszystko. To już jest właśnie kwestia tego, co byśmy zrobili na sali wprowadzając odpowiednie ćwiczenia i obciążenia.

Paulina Kaszyńska: Dodatkowo terapia ruchem pomaga utrwalić to, nad czym pracujemy w gabinecie. Bo co z tego, że osiągniemy nowy zakres, będziemy mieli mniejszą bolesność jeśli pacjent nadal nie będzie umiał korzystać z tego zakresu.

Albert Filip Żołądek: Także jeśli chodzi o terapię ruchem, to musimy pamiętać o jednym: że to jest praca, którą sami wykonujemy, zdobywamy nowe możliwości, nowe umiejętności, czyli to, o czym wspominał Piotr, czyli z angielskiego to jest resilience, czyli możliwość pokonywania pewnego progu bólu i też przyzwyczajania się do niego. Druga sprawa to są takie parametry, jak najnormalniej w świecie siła, która pozwala nam pokonywać. Siła, wytrzymałość, koordynacja to jest to, czego niestety czyjeś ręce za nas nie zrobią, dlatego ważna jest tutaj ta gradacja, skalowanie i jak to wszystko po kolei zastosujemy. Ostatecznie ruch zawsze będzie wykończeniem i będzie pełnił kluczową rolę autoterapii samego pacjenta i to żeby on zrozumiał, jak ważne jest to w jego życiu.

To jest to, co dobrze powiedziała Paulina, że wykończeniem terapii manualnej może być terapie ruchowa. Jeżeli my jako terapeuci manualni jakąś pracę zrobimy z pacjentem na stole, to później utrzymanie i długość efektu terapii dla pacjenta jest dużo lepsza jeżeli ten pacjent nauczony jest nowego ruchu i wie jak się nie czuć, albo wie, co ma robić bo tak też powiedział przed chwilą Filip, jest silniejszy i bardziej skoordynowany i wie, jak zarządzać swoim ciałem.

Piotr Nadulski: Tutaj też terapia ruchowa, tak jak Filip powiedział, o takiej resilience, odporności, to znowu sama kwestia stawania się silniejszym, sprawniejszym znowu może wpływać na to, jak my się czujemy na co dzień jako osoba. Tak samo będzie to wpływało, nie tylko na nasze części motoryczne, ale zdecydowanie może podnosić po prostu naszą pewność siebie, samopoczucie jako osoby poza salą treningową, rehabilitacyjną.

No, czyli ta terapia manualna, nazwijmy to szybko, jakby krótko to podsumowując wszystko, że chyba ma, moim zdaniem, większe działanie przeciwbólowe? Jest w stanie więcej rodzajów bólu na zabrać i stworzyć warunki do tego, żeby trener medyczny, terapeuta ruchowy mógł więcej rzeczy na sali z kimś zrobić.

Albert Filip Żołądek: Tak, jest też, można pokusić się tutaj o hipotezę, że zdejmuje ona odpowiedzialność z pacjenta. Więc jeżeli mamy sytuację, w której ktoś nie jest w stanie przełamać tego bólu samemu, bo nikt mu tych instrukcji nie podał, że też praca w bólu, jak tutaj rozmawialiśmy, nie tylko w przypadku operacji, jest ok, tylko trzeba wiedzieć jak to przeskalować, to w tym momencie terapia manualna będzie lepsza, łatwiejsza dla pacjenta. I tutaj to nie znaczy, że gdybyśmy mieli dostępnej terapii manualnej, to nie mamy pracować ruchowo, bo jesteśmy w stanie zmodulować ruchem ból, dla pacjenta jest wygodniej, dla niego jest to przyjemniejsze rzeczywiście, gdy robi to za niego bawiąc się jego układem nerwowym, terapeuta, tak to ujmijmy oczywiście w cudzysłowie.

Paulina Kaszyńska: Poza tym nadal dużo osób przychodzi do fizjoterapeuty z taką nadzieją, że to jest jedyna forma, które jest im w stanie pomóc i pytanie, czy też warto z tego rezygnować i przechodzić od razu do ruchu, jeżeli tak, jak powiedział Filip: oni po prostu potrzebują żeby ktoś z nimi popracował, dotknął i powiedział, że oni mogą i wtedy w zupełnie innym stanie świadomości oni wchodzą na salę.

Piotr Nadulski: Właśnie też chciałem dorzucić a propos tego, co powiedział Filip i Paulina, że znowu nie zapominajmy o preferencjach i dotychczasowych przyzwyczajeniach tych osób. Też nie wrzucajmy kogoś na głęboką wodę, że jeśli jest przyzwyczajony do terapii manualnej, czy terapii ruchowej, bo na to można spojrzeć z różnej perspektywy, to że natychmiast mamy powiedzieć, że nie, to nie działa, to nie będzie dobre dla Ciebie, tylko proces edukacji osoby zainteresowanej pacjenta, powinien następować wraz z kolejnym upływem czasu. Jak ktoś lubi i wierzy w terapię manualną, niech idzie na terapię manualną, a z czasem może się przekona do ruchowej i odwrotnie.

No więc jakby patrząc na to z drugiej strony, to przeważnie przychodzą do nas klienci, przynajmniej do mnie na stół: a, wymasuj mnie, a psychika mówi o tym, że mu to pomoże, no to nie możemy negować tego, co powiedziałeś, bo wtedy ten efekt leczenia może być dużo gorszy i dopiero można mu gdzieś dawać wskazówki do tego, że może ruch, albo w drugą stronę – terapia manualna, pomoże ci na dłużej.

Albert Filip Żołądek: Tak, i tak jak właśnie wspomniałeś, to może być narzędzie żeby kogoś przekonać, narzędzie argumentujące – w tym wypadku na przykład późniejsze użycie ruchu. Każdemu z nas, kto pracował manualnie zdarzyła się sytuacja, informacja o tym, że pacjent powinien zacząć ćwiczyć, on reagował na przykład z zaskoczeniem. A ekstremalnym przypadkiem, który ja miałem była sytuacja, że ktoś oczekiwał ode mnie terapii manualnej, kiedy ja przyjechałem z nastawieniem na to, że będę go instruował, co ma robić fizycznie sam dla siebie tłumacząc mu, że to jest jego praca, no i niestety rozczarowanie tutaj było duże, że jednak będzie brak dotyku i generalnie też jest myślę, że zaszczepione u pacjentów i klientów, że jednak jeżeli ktoś tych rąk nie położy do końca, to terapia nie jest pełna i niestety trzeba z tym uważać, bo ja mam odmienne zdanie na ten temat. Jednak praca powinna być w dużej mierze po stronie pacjenta, przynajmniej później.

Paulina Kaszyńska: To też pokazuje, jak dużą rolę odgrywa zaufanie, bo jeżeli pacjent będzie do nas przychodził i z wizyty na wizytę bardziej będzie nam ufał i będziemy mu pokazywać, że my jesteśmy zadziałać do tego momentu, ale potem potrzebujemy treningu, ćwiczeń, jakiejś własnej inicjatywy, to jeżeli zbudujemy odpowiednią relację to już dużo większa szansa i prawdopodobieństwo, że on nas posłucha i pójdzie do osoby, która albo go poprowadzi, albo zacznie robić więcej we własnym zakresie.

Albert Filip Żołądek: No i to jest właśnie tzw. therapeutic alliance, czyli zestaw umiejętności miękkich, które między innymi wchodzą i też warunkują to, czy nasza współpraca będzie dawała rezultaty. Nawet mówi się o tym, że dobra rozmowa, dobrze poprowadzone wskazówki itd. Szczerze, nawet nie trzeba dawać konkretnych ćwiczeń, tylko zachęcenie kogoś, wytłumaczenie komuś, że ten ból, który go nawiedza, to nie jest problem, które musi się obawiać, że on będzie się zmieniał tak długo, jak on właśnie będzie w sobie kształtował, to poczucie, że może coś robić. Bo jeżeli mamy głęboko w sobie przeświadczenie, że uniesienie ręki nad głowę będzie nas za każdym razem bolało, to my tego unikamy. Jeżeli terapeuta przedstawi nam dowody na to, że jednak podnoszenie tej ręki może zmobilizować te mięśnie po jakimś czasie do pracy i ten ból zacznie się zmniejszać, a praca mięśni tonizować, to już możemy mówić o sukcesie i często taka rozmowa w ramach terapii daje rezultaty.

Piotr Nadulski: Właśnie podam dwa konkretne przykłady z pracy na sali odnośnie tego, co powiedział Filip. Nawet wczoraj pracowałem z pacjentem bólowym… no oczywiście odcinek lędźwiowy jest standardowo, był moment, w którym powiedział: ja jak coś podnoszę, jak się schylam, to po prostu boję się, że mnie będzie bolało. Odpowiadam, że: po to właśnie robisz konkretne ćwiczenie, żebyś zobaczył, że Cię nie boli. A jak Cię zaboli, to w zasadzie nic nie znaczy w danym momencie. To jest po prostu informacja, że to może się pojawić, że ból może pojawić się zawsze u osoby zdrowej, już w jakimś stopniu uszkodzonym kręgosłupem, czy jakąkolwiek inną częścią ciała, ale to jest tylko informacja i nie należy się jej obawiać. A drugim przykładem jestem znowu ja sam, jak się dowiedziałem jakiś czas wstecz, że mam kręgozmyk i to nie jest nic strasznego, ale od momentu, kiedy się dowiedziałem, nagle zaczęły mnie boleć plecy przy ćwiczeniach i czynnościach, w których mnie nigdy nie bolały. Jak w końcu stwierdziłem, że nie może tak być, dlaczego mnie boli skoro wcześniej mnie nie bolało, jakoś to przepracowałem wchodząc właśnie w te ćwiczenia, których się zacząłem bać, na nowo w nich progresując ciężarem, utrudniając w jakiś sposób ruch, znowu wyszedłem na prostą z tym swoim strachem o plecy.

Czasami też warto po prostu powiedzieć pacjentowi, że może to robić i my jako specjaliści, jako osoby, które uczą ludzi pewnego podejścia do swojego ciała, dla nich wystarczy informacja, że mogą to robić, i że są zdolni żeby to robić – już to mega im ułatwia w pokonywaniu tej trudności w ciągu dnia codziennego i też ich ciało nagle może to zrobić, nagle dostali tzw. zielone światło widząc nas ekspertów, wtedy jest prościej to zrobić, ale to już trzeba sprawdzić. Po to mamy te testy, tak jak powiedziałeś też Filip na samym początku: wszystko zależy od tego, jaka była diagnostyka i co nam wychodzi i wtedy sobie dysponować właśnie tym ruchem albo terapiami manualnymi i wszystko ma swoje miejsce w nazwijmy to ogólnie rehabilitacji czy fizjoterapii.

Albert Filip Żołądek: Warto tutaj wspomnieć tylko, bo na ten temat będziemy rozmawiać w osobnym nagraniu, o efekcie nocebo i placebo. Myślę, że większość osób potrafi wyjaśnić sobie w lepszy lub gorszy sposób, efekt placebo, natomiast jeżeli chodzi o nocebo, to jest to, do czego może dopuścić się terapeuta względem pacjenta, tupu powiedzieć mu, że dany ruch czy dana jednostka chorobowa, którą on ma, powoduje, że on na przykład nie może czegoś zrobić, albo to jest powód, że na 100% go boli, i że to będzie w jakiś sposób się pogłębiało, albo że dane ruchy powodują ból i to jest typowe. Pacjent nie rozumiejąc do końca i czasem nie umiejąc zinterpretować tych słów, on będzie utwierdzał się w przekonaniu, że dane ruchy wywołują u niego ból, on będzie ich automatycznie unikał, będzie bał się poruszać w ramach codziennego życia w okolicy tych ruchów, dopóki terapeuta oczywiście go tam nie pchnie. To potrafi być szkodliwe.

Paulina Kaszyńska: Tak, to też często zdarza się po wizytach lekarskich. Ja miałam pacjentkę, którą bolało wszystko natomiast nic nie pasowało do tego, co się dzieje i po dłużej rozmowie i kilku spotkaniach doszłyśmy do tego, że diagnoza, którą usłyszała u lekarza podczas wizyty, to to, że jest absolutnym wrakiem ortopedycznym i od tej pory zaczęły się wszystkie problemy łącznie ze wszystkimi stawami, kręgosłupem. Pani nie chciała w żaden sposób się poruszać, bo po prostu bała się, że jeszcze popsuje to, co już i tak jest popsute.

Czyli tak zwana akineza, która często wiąże się ze strachem przed ruchem czy aktywnością fizyczną, bo się zepsuje, ale wiemy, że nasze mięśnie zostały stworzone do tego, żeby się ruszać, więc trzeba to wykorzystywać jak najbardziej możemy.

Piotr Nadulski: Właśnie ja też mam kolejny przypadek żeby potwierdzić to, co powiedział Filip, żeby wesprzeć Paulinę, bo to serio dosyć częste jest, efekt nocebo. U mnie z kolei była pacjentka, która trafiła już w zasadzie z mocno ograniczonym i aktywnym i pasywnym zgięciem w kolanach, ze strachem przed zrobieniem jakimkolwiek przysiadu ruchem. Właśnie problemem była noga lewa, która ostatecznie w wyniku bezruchu, była około 5 cm w obwodzie mniejsza od nogi prawej i między innymi ta pacjentka usłyszała, że właśnie nie powinna na razie robić przysiadów bo sobie przeciąży kolana, i że ma budowę kolan predysponującą do zwichnięcia rzepki i też z tego względu przestraszyła się ruchu, a co ciekawe, no właśnie ja bym powiedział, że wręcz odwrotne ma ustawienie kolan niż takie, które do tego zwichnięcia może predysponować.

Albert Filip Żołądek: I to jest bardzo dobry przykład, to co powiedział Piotrek. Właściwie najlepiej obrazuje właśnie efekt nocebo, czyli właśnie zasugerowanie komuś, że ma predyspozycje do czegoś i ta osoba zaczyna tego unikać. Natomiast wracając jeszcze do tego tory głównego, toru dyskusji, czyli terapia manualna w kontrze do terapii ruchowej, jak to się powinno uzupełniać, albo jakie są zalety jednej i drugiej to też dwie sytuacje, z którymi się w życiu spotkałem, to jest trójka pacjentów operowanych również w odcinku LS, stabilizacja kręgosłupa, to były dość mocne i długotrwałe problemy, gdzie była już potrzeba operacji. Pierwszy przykład to zastosowanie nocebo w stosunku do pacjenta i słaba rehabilitacja czy też fizjoterapia, ponieważ pacjent dostał informację, że nie wolno mu się zginać. Po roku, praktycznie nie zginania się, właśnie się tutaj zastanawiam, gdzie podziała się ta fizjoterapia, prawdopodobnie jej nie było, albo była bardzo krótko, tylko na oddziale, później dostał pacjent informacje, że w sumie powinien pacjent działać na własną rękę i pewnie nie podziałał, jeżeli dobrze pamiętam, bo to był już jakiś czas temu. Natomiast sytuacja wyglądała tak, że pacjent nie mógł związać butów, nie mógł założyć dobrze spodni, musiał wszystko robić w klęku. Strach przed zgięciem jakimkolwiek był tak duży, że ten odcinek był praktycznie zacementowany. I tu mówimy naprawdę o sytuacji, w której ktoś żeby założyć but, musi siąść na jednym kolanie, bo nie jest w stanie się schylić nawet siadając na krześle. To jest pierwszy taki efekt i to jest do wypracowania ruchowo, tylko długa praca – rok zaniedbania, to trzeba liczyć, że w drugą stronę dużo szybciej nie pójdzie. A drugi przykład to jest właśnie sytuacja, w której była stosowana tylko terapia manualna po operacji kręgosłupa. Dlaczego? Dlatego, że pacjent po prostu nie lubił ruchu i mógł sobie pozwolić na to, żeby ktoś do niego przyjeżdżać trzy razy w tygodniu i tak stworzył sobie swój własny schemat rehabilitacji, natomiast efekt był taki, że nie miał tej modulacji bólu, tak jakby serwowanej, no to dłuższe przeciążenia i funkcja w żaden sposób się nie poprawiała. Nawet minimalna ilość ruchu, która się później pojawiła dawała już poprawę, natomiast pamiętajcie, że wymaga to konsekwencji. To nie znaczy raz w tygodniu, to jest dwa, trzy razy w tygodniu na pewnym etapie, w pewnym momencie, to jest minimum żeby zadbać o coś. Dwa to jest totalne minimum, a trzy to jest optimum.

Żeby czuć progresję. Myślę sobie, że obie te opcje, czyli manualna i terapia ruchem, powinny się mega uzupełniać, a i na pewno obie te metody są bardzo dobrze udowodnione względem wszystkich badań naukowych, tylko to wszystko zależy od tego naszego pierwszego badania co, komu będzie bardziej potrzebne. Ja dzisiaj Wam bardzo dziękuję za odsłuchanie, a gośćmi byli…:

Albert Filip Żołądek

Piotr Nadulski

Paulina Kaszyńska.

I ja, Michał Dachowski i zapraszam Was do odsłuchania wszystkich następnych, jak i tych, które już były, odcinków z serii Talks4life na wszystkich platformach typu Spotify, iTunes i na naszej stronie www.fizjo4life.pl.